2013年1-4月份医疗质量检查情况通报

根据医务科病历质量检查结果，现将2013年1—4月份病历质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施上报医务科。

一、全院各临床科室普遍存在的问题

1、首次病程记录缺少诊断依据。

2、鉴别诊断过于简单，无鉴别要点。

3、病历中存在错别字、描述不准确、涂改无医师签字、病历排版不规范等。

4、手术科室相关资料缺如：手术或麻醉同意书家属签字，但缺少“患者委托书”。

5、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目填写不全。

6、医师本填写项目不全。

7、个别危重病例无讨论及抢救记录。

8、三级医师查房制度落实的不好，部分科室缺少科主任查房和上级医师查房。

9、病历不能及时完成，住院病历书写简单。 

二、问题分析

1、首次病程记录系统设置不合理。

2、从检查情况看，存在问题较多的科室最主要的原因医务人员对落实核心医疗制度认识不到位；客观原因是科室医务人员少病人多、工作量大。

3、医护人员对电脑系统操作不熟悉。

三、整改措施

1、首次病程记录格式从2013年5月7日起按新版本执行。

2、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。

3、对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。

宾川县医院医务科

2013年5月9日