连续性血液净化技术在ICU中的应用指征及范围_季大玺

南京军区南京总医院肾脏病研究所  南京大学医学院临床学院

季大玺  

近年来，连续性肾脏替代治疗（Continous renal replacement therapy,CRRT） 技术日益成熟，与传统的血液透析疗法（HD）相比，很大程度上克服了间歇性血液净化所存在的“非生理性”治疗缺陷，其临床应用范围远远超出了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病例的急救［１］。这一技术在国外重症监护病房（intensive care unit,ICU）中普遍地得到使用，临床疗效评价日益肯定［２］。CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容，因此，作者认为将    CRRT系列技术改为“连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）”更符合临床实际内涵，更有利于这一技术的发展［３］。

1.CBP的特点

1.1  血流动力学稳定   ICU中复杂性ARF患者常常有血流动力学不稳定，CBP能缓慢、连续、渐进地清除水份，大量研究证实血流动力学能保持稳定，具有良好的耐受性。血流动力学不稳定的患者也不能耐受IHD，更适合CBP治疗［３］。

1.2液体平衡    CBP可随时清除过多的液体，精确容量负荷，保持液体平衡，不会加重ICU中复杂性ARF患者原有的危险因素［３］。

1.3溶质清除率高    CBP基本的理论是保持更加符合生理状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗过程中，CBP清除的尿毒症毒素累积量明显优于IHD，如果CBP置换液量增至2L/h，则IHD必须7次/周，6-8h/次，才能达到相同的尿毒症毒素清除率［３］。

1.4营养支持   ICU中复杂ARF患者需要由糖和脂肪提供热量至少每天125~146KJ·Kg-1d-1，并需要氨基酸1.5~1.7g·kg-1d-1，CBP不仅为营养支持准备了“空间”，同时能控制代谢产物、水及代谢性酸中毒，这些为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保证［３］。

1.5 清除炎症介质    近年来研究证实CBP可清除炎症介质。这给治疗ICU中ARF合并MODS带来了新的理念，其主要机制是对流与吸附清除炎症介质，同时能调整机体免疫内稳状态［3.４］。

1.6 肾功能恢复   IHD过程中反复发生低血压，导致肾脏灌注压下降，促进肾小管上皮细胞坏死，或者阻碍原有坏死肾小管细胞修复，透析膜生物相容性差也影响肾功能恢复，而CBP提供血流动力学稳定及合成的高通量透析膜，从而更有利于肾功能恢复［２．３］。

1.CBP在ICU中的应用指征及范围 

2.1复杂性ARF 　目前CBP治疗ICU复杂性ARF患者的指征，尚无统一标准，大多数学者基本出发点是当内科治疗失败时，患者出现尿毒症综合症或水、电解质失衡时，才开始给予CBP治疗，这种标准对于病情相对稳定或单纯性ARF可能是合理的，但对于ICU中复杂性ARF患者是十分危险的［２］。ARF伴有心血管功能衰竭﹑ARF合并脑血管及ARF伴有高分解代谢选择CBP治疗已达成共识[3]。 CBP不仅是替代肾脏功能，同时还担负多器官功能支持，故人们提出肾脏替代治疗及器官支持治疗指征两部分［５］。

2.1.1 肾脏替代治疗指征   ①急诊治疗指征：高钾血症，酸中毒，肺水肿；②尿毒症并发症；③控制溶质水平；④清除液体；⑤调节酸碱和电解质平衡

2.1.2多器官支持治疗指征   ①营养支持；②急性心衰时清除液体；③心肺旁路时清除液体与炎症介质；④Sepsis时调节细胞因子平衡；⑤肿瘤溶解综合征时清除磷和尿酸；⑥ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质；⑦MODS时调节液体平衡。

2.2欧洲CBP在ICU中应用指征[6]

1尿（尿量<200ml/12h）

2无尿／极度少尿（尿量＜50ml/min）

3高血钾（K+>6.5mmol/L）

4严重代谢性酸中毒（血pH<7.1）

5氮质血症（血尿素>30mmol/L）

6明显的组织水肿（尤其是肺）

7尿毒症性脑病

8尿毒症心包炎

9尿毒症神经／肌肉损伤

10严重高钠血症（［Na］>160mmol/l）或低钠血症（［Na］＜115mmol/l)

11高热

12药物过量和可透析的毒素

2.3非肾脏疾病　　目前CBP在ICU非肾脏领域疾病中的应用仍有争议［７］。它并不是IHD的一种简单的改良，对于ICU危重患者的治疗不同于一般肾脏疾病，前者病情往往笃重，需要平衡渐进性治疗。另外，重症患者要实现内环境平衡，不仅要行血液净化，而且还要彻底纠正代谢紊乱及清除炎症介质。因此，作者建议早期应用CBP清除炎症介质和维持体液平衡，对SIRS、MODS、急性坏死性胰腺炎、严重创伤、感染和烧伤等疾病的病理产生影响，炎症反应阻断其发展，可能是防治MODS的关键。从而扩大了CBP临床应用范围［１．３］。还有人将CBP应用于心肺手术和治疗急慢性心功能衰竭，可以减少器官水肿，增强心肌收缩力，改善肺水肿。

 3. CBP治疗的时机    根据作者单位经验，决定开始CBP治疗时机是依据患者临床病情，而不是依据生理指标是否达到尿毒症水平，水负荷比氮质血症更重要，否则，如患者发展到MODS阶段，则治疗已晚。大量文献证实，早期或预防性CBP能更好地控制危重症患者水电解质及酸碱平衡，促进肾功能恢复，改善预后［３．８］。

4.CBP剂量   CBP治疗剂量分为“肾脏替代的剂量”和“治疗脓毒症的剂量”，前者超滤率为1400-2400ml/h[20-35ml/(hkg)]，相当于传统剂量；后者为大于3000ml/h[42.8ml/（hkg）]，则可认为是大剂量［８］。对ARF合并MODS患者更倾向于HVHF。并证实充分的血液净化治疗不仅能改善心脏和循环功能，提供电解质及液体平衡，清除炎症介质，而且能纠正高代谢状态和血气参数异常、酸中毒和肠壁水肿，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循环，从而为抗生素、手术及其它治疗疗效发挥创造条件和争取时间，使患者度过危险期，这是其它治疗无法比拟的〔3.10〕。

5.预后    圣地亚哥多中心临床研究发现［11］，CBP组与IHD组存活率无显著差异，但肾功能恢复率前者明显高于后者（92.3%和59.4%，P<0.01）），因此，有人提出，在将来设计临床研究时，肾功能恢复率指标可能较死亡率指标更恰当，更敏感。Ronco等证实，大剂量CVVH组[35-45ml/（kgh）]的15天存活率明显高于小剂量组[20ml/（kgh）][9]。Bellomo等发现，CBP的优势体现在2-4个脏器衰竭或APACH II平分在24-29之间的患者中，而对于极危重或轻症患者，CBP较IHD的治疗优势不能体现。1998年，Ronco报道，在他所在医院，危重病和MODS已明显受益于CBP，与IHD治疗相比，CBP治疗的死亡率减少15%。2001年，作者回顾性研究CBP与IHD治疗重症ARF的疗效及影响预后的因素。发现CBP组病情明显重于IHD组，但两组存活率相当，说明CBP能部分改善重症ARF的预后〔12〕。Kellum等荟萃分析了１３个研究的结果，显示分别接受IHD和CRRT治疗的预后，其死亡率并无差异，但通过ApacheⅡ评分校正得出接受CRRT治疗者比接受IHD者死亡率低（RR0.72,P<0.01）[13]．迄今为止，所有回顾性或前瞻性研究均未显示有利于IHD的结果，相反均有利于CBP，这就是我们近几年在实际工作中倡导CBP治疗危重症患者的重要原因［1.3.8.14］。

6.发展趋势  近年来，CBP越来越广泛地用于ICU复杂性ARF患者的治疗，尤其是合并MODS患者，并且有取代其它肾脏替代治疗之势，有人称“体外循环生命支持系统”。但是CBP对复杂性ARF及MODS患者预后的影响尚有争议，目前已有许多针对这些问题的临床研究，有望得到的结果。20世纪血液净化主要是“弥散和对流时代”，而21世纪则进入了吸附的新天地，以连续性血浆滤过吸附为代表在复杂性ARF合并MODS的治疗中极有前景［１３］，值得我们共同进一步关注。

参考文献：

1.黎磊石.连续性肾脏替代治疗与重症疾病的救治.肾脏病与透析肾移植杂志,1999,8(3):205-206．

2.Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: From renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy(MOST). IJAO, 2002,25(8):733-747．

3.季大玺,龚德华,徐斌. 连续性血液净化在重症监护病房中的应用.中华医学杂志,2002,82(18):1291-1294．

4.De Vriese AS, Colardyn FA, Philippe JJ, et al. Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients. J Am Soc Nephrol,1999, 10:846-853．

5.Metha RL. Indication of for dialysis in the ICU:　renal replacement vs. renal support.　Blood Purilf,2001,19:227-232．

6.Bellem . R , Ronco C. Indications and criteria for initiating renal replacement therapy in the intensive care unit . Kidney  Int 1998 , 53(66): S106 - S109.

7.Miet Schetz. Non-renal indications for continuous renal replacement therapy. Kidney Int , 1999, 56(72): S88 - S94. 

8.季大玺,谢红浪,黎磊石等. 连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用.中华内科杂志，1999,38(12):802-805.

9.Ronco C, Bellomo R, Homel P,et al. Effect of different does in continuous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospective randomized trial.Lanct,2000,355:-26-30

10.Bellomo R, Honore P,Matson J. et al.Eextracorporeal blood treatment (EBT)methods in SIRS/Sepsis .Artif Organs 2005;28;450-459.

11.Metha RL.A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure .Kidney Int, 2001, 60: 1154 – 1163

12.Ji DX, Gong DH, Xie HL, et al.A retrospective study of continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis inserve acute renal failure. Chinese Medical Jourmal 2001,114(11):1157-1161 

13.Kellum JA. Continuous versus intermittent renal replacement therapy : Ameta-analysis. Intensive Care Medicine, 2002, 28: 29-37

14.季大玺．连续性血液净化与重症感染．肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：235-236．

作者介绍：

   季大玺，男，1951年11月生，江苏人。南京大学医学院教授，博士生导师。任中华医学会江苏省医学会江苏省分会第八届理事，江苏省及南京肾脏病学会主任委员，中国血液透析移植协会委员，国家药品监督局药品审评专家，中华医院管理学会血液净化管理分会常委，《中国血液净化》杂志副主编，《肾脏病与透析移植杂志》等5种杂志编委。从事肾脏病及血液净化专业30年，承担全军“九五”及“十五”科研课题。曾获国家及科技进步奖10余项（其中国家科技进步三等奖1项，科技进步二等奖2项及医疗成果二等奖1项为第一承担者）。主编《连续性血液净化》，参加《肾脏替代疗法学》及《现代肾脏病》等9部专著编写工作；发表学术论文100余篇，其中第一作者60余篇，SCI收录4篇。为享受特殊津贴专家。