时间：2015年？月？日下午4时至5时30分
地点：产房
组织者：医务科
参加人员：分管领导、医务科、护理部、产科主任、护长、产长、当班助产士、医师、麻醉医师等
具体实施步骤：
一、情境模拟：
孕妇杨**“停经40周,下腹阵痛6小时”于2015年6月10日19时入院。入院检查正常。产科检查：宫高30cm，腹围90cm，胎心136次/min，LOA。骨盆检查：24-26-19-8.5cm，宫缩35”-40”/1-2’，肛查：宫口开大8cm，胎膜存，LOA， S+2， GST正常。B超“双顶径9.2cm，羊水，胎盘均正常。入院诊断：1.孕1产0孕40周临产，2.头先露。于19时30’宫口开全。人工破膜羊水清。19时40顺娩一男婴。19：50胎盘，胎膜娩出完整，流血不多50ml，19时55分产妇突然发生寒战、尖叫、呛咳、呼吸困难难，很快心跳、呼吸停止（助 产士A发现）
1、考核对象：助产士A（主考人：？）
2、考核内容：成人现场徒手心肺复苏术（详见附件1）
3、考核结果评价：
二、助产士B听到呼叫后应立即报告值班医师，并协助助产士A参与抢救工作，等待值班医师到来
1、考核对象：助产士B（主考人：？）
2、考核内容：护理抢救工作制度知晓情况（详见附件2）
3、考核结果评价：
三、经过抢救，于20：00分产妇心跳呼吸恢复，神志清清，血压70/40mmHg，脉搏110次/min，呼吸24次/min，阴道流血300ml，有凝血块，值班医师A到达现场
1、考核对象：值班医师A（主考人：？）
2、考核内容：该病人的诊断、治疗原则、羊水栓塞应急预案（详见附件3）
3、考核结果评价：
四、羊水栓塞抢救过程模拟演练
1、考核对象：参与抢救的现场人员，包括主任、护长、产长、医师、护士、助产士（主考人：？）
2、考核内容：羊水栓塞抢救过程模拟演练（详见附件4）
3、考核结果评价：
五、抢救演练总结及讨论
主持人：？
内容：详见附件5
附件1：心肺复苏术考核评分标准（100分）
| 考核内容 | 满分 | 得分 | |||||||
| 适应证 （8分） | 因各种原因所造成的呼吸骤停、循环骤停（包括心搏骤停、心室颤动及心搏极弱）。 | 8 | |||||||
| 禁忌证 （12分） | 1.胸壁开放性损伤 | 3 | |||||||
| 2.肋骨骨折 | 3 | ||||||||
| 3.胸廓畸形或心胞填塞 | 3 | ||||||||
| 4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。 | 3 | ||||||||
| 操作方法 （80分） | 1．诊断: 突然意识丧失。 大动脉搏动消失（专业急救人员需要检查颈动脉搏动）。瞳孔散大。 | 4 | |||||||
| 2．启动急救医疗服务系统(EMSS)：呼叫别人帮助，打120急救电话或通知值班大夫。 | 4 | ||||||||
| 3．体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上，或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。 | 4 | ||||||||
| 4．畅通呼吸道：清除口、鼻中的异物和呕吐物后 ，开放气道（仰头抬颌法或者仰头抬颈法）。仰头举颌法：一手置于病人前额使其头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有义齿托者应取出。 | 8 | ||||||||
| 5．人工呼吸：一般采用口对口人工呼吸、口对口鼻人工呼吸（婴幼儿）。方法：①在保持呼吸道畅通的位置下进行。②用按于前额之手的拇指和食指捏住病人鼻翼下端③术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住。④深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止。⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人的胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出。⑥吹气频率为10～20次/min，但应与脏按压成比例。心脏按压30次，吹气2次（30：2）。每次吹气时间为1-2秒，吹气时应停止胸外按压。⑦一般正常人的潮气量为500～600ml，吹气量800～1200ml/次，绝不能超过1200ml/次，以免引起肺泡破裂。 | 30 | ||||||||
| 6.胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。 （1）按压部位：胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处。（2）按压方法：①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。②抢救者双壁应绷直，双肩中点垂直按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5cm（5～13岁者3cm，婴幼儿2cm）。③按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式地猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。④按压频率100次/min，按压与放松时间为1:1。按压/通气：行胸外按压30次，通气2次，完成5个30∶2的按压/通气周期为一循环。检查如无自主呼吸或循环体征，继续按30∶2的按压/通气比例行心肺复苏。（3）按压有效有主要指标： ①按压时能扪及大动脉搏动，上肢收缩压≥70mmHg；②病人面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。 | 30 | ||||||||
| 考生 | 姓名 | 科室 | 专业 | 成绩 | |||||
| 主考教师 | 签名 年 月 日 | ||||||||
一、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
二、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管。
三、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。
四、当抢救患者的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。
五、护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。
六、严格执行各项制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交制度。
七、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。
八、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。
附件3：羊水栓塞应急预案
典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍。或者其他原因不能解释的急性孕产妇衰竭伴以下种或几种情况者：1）急性胎儿窘迫，2）心跳骤停，3）心律失常，4）凝血功能障碍，5）低血压，6）出血，7）前驱症状：气急、烦躁不安、恶心、呕吐、麻木、针刺感，8）抽搐。
一旦怀疑，立刻抢救：
1.通知医师，报告二线医师及科主任，科主任通知院内急救小组成员及分管领导。
2.供氧：保持呼吸道通畅，面罩给氧、或气管扦管正压给氧，必要时行气管切开，减轻肺水肿。改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。
3.抗过敏、解痉药的应用。（1）氢化可的松100-200mg加于5%葡萄糖液50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加于5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注,日量可达500-1000mg;或静推地塞米松20 mg,后再加20mg,加于5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注
4.解除肺动脉高压：首先婴粟碱30-90mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，日量不超过300 mg。（2）阿托品1mg静注，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止。心律＞120分钟时慎用（3）氨茶碱250mg+25%葡萄糖20ml静脉推注。（4）酚妥拉明：5 ～10mg加于10%葡萄糖液100ml，以0.3 mg/min速度静脉滴注。
5.抗休克（1）补充血容量；低分子右旋糖500～1000ml静滴，滴速为20～40ml/min。（2）升压药物；多巴安20mg+5%250ml静滴，每分钟20滴开始，依病情调节滴速。（3）纠正酸中毒；应及时行动脉血气分析血清电解质测定。如有酸中毒时，用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。
6.纠正心衰：利尿剂的应用速尿20-40mg静脉推注，西地兰0.4mg+50%葡萄糖20ml静脉慢推，1-2小时可重复应用
7.DIC治疗：肝素25-50mg+生理盐水100ml静滴，一小时内滴完，抗纤溶药物的应用，补充凝血因子。
8.预防肾衰竭；当血容量补足后，若仍少尿应选用呋塞米20～40 mg静脉推注，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注。
9.抗生素的应用：选用对肾脏毒性较小的广普抗菌素，效果好。
产科处理：原则上应用在产妇呼吸及循环功能得到明显改善并予纠正凝血功能障碍及时终止妊娠。宫口开全者行产钳助产，宫口未开全应手术产，若发生产后出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。
[程序]
立刻通知医师→吸氧、建立静脉通路→抗过敏、抗休克→解除肺动脉压，纠正缺氧及心衰→注重病情及生命体征变化，注重并发症的观察→早期抗凝、补充凝血因子，晚期抗纤溶→及时终止妊娠
附件4：羊水栓塞抢救过程模拟演练
一、 值班医生判断：羊水栓塞
二、 组织抢救：20：01分
1.面罩吸氧，监测生命体征
2. 通知医师，报告二线医师及科主任，科主任通知院内急救小组成员及分管领导。
3.开通多条静脉：抗过敏药的应用。（1）氢化可的松100-200mg加于5%葡萄糖液50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加于5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注,日量可达500-1000mg;或静推地塞米松20 mg,后再加20mg,加于5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注。
4抽血化验，：化验内容：血气分析、血常规、凝血试验、肝肾功能、D-二聚体、股静脉血、下腔静脉血。
三、20：10分院内急救小组成员到现场，值班医生汇报病情：病人现情况，用药情况。
主任进行分工组织抢救：1.值班医生向家属解释病情并签字。2：其他医生：开单，开医嘱。
病人情况，BP：50/20mm小时，P110次/分，血氧（血脉氧）60，浅昏迷，流血又有200ml，有凝血块，血RT回报：HGB70g/L血小板70*109/L
1.给予气管扦管正压给氧，以减轻肺水肿。改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。颈外静脉穿刺彩血找羊水成分，监测中心静脉压指导输液。
20：12：
2. 解除肺动脉高压：首先婴粟碱30-90mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，日量不超过300 mg。（2）阿托品1mg静注，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止。心律＞120分钟时慎用（3）氨茶碱250mg+25%葡萄糖20ml静脉推注。（4）酚妥拉明：5 ～10mg加于10%葡萄糖液100ml，以0.3 mg/min速度静脉滴注。
3. DIC治疗肝素5000U 脐周皮下注射，5%GS100ml+肝素0.25g,ivgtt 30分钟滴完
4. 抗休克（1）补充血容量；低分子右旋糖500ml静滴，滴速为20～40ml/min，快速补充林格氏液1000ml；（2）升压药物；多巴安20mg+5%250ml静滴，每分钟20滴开始，依病情调节滴速；（3）纠正酸中毒；应及时行动脉血气分析血清电解质测定。如有酸中毒时，用5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。
20:30: 血压50/20mm。P105次/分 ，阴道又有300ml无凝血块。加快多巴安滴速，补充林格氏液1000ml，补充代血浆500ml，纤维蛋白2.0g ivgtt
20：45 输同型红细胞4单位 ，血浆1000ml
化验回报：PT、APTT均延长至正常3倍。纤维蛋白1.0，血气分析示代谢性酸中毒，血RT回报：HGB60g/L血小板60*109/L，再给予碳酸氢钠200mlivgtt,
21:15 血压60/40mmHg p100次/分 病人尿量50ml, 阴道流血100ml 5%GS100ML+6-氨基乙酸4g ivgtt 股静脉血检查羊水回报：可见羊水成分。D-二聚体：1500
21:45 血压90/60.P105次/分,阴道流血不多,病人意志逐渐恢复,血RT回增: HGB 75g/L,血小板110*109/L,肝肾功能均正常,凝血四项正常,速尿20mgiv.
22:30 病人病情稳定,血压100/60mmHg,心率100次/分,呼吸20次/分,子宫收缩良好,阴道流血不多,尿量200ml,凝血三项正常,肝肾功能正常,继续输液监测生命征，
23:00 血压110/70mmHg p100次/分，神清。阴道流血少,尿量共500ml.各项化验正常。抢救成功。
附件5：羊水栓塞应急预案讨论：
1、引起羊水栓塞的原因是什么？
A:羊水栓塞多发生在产时或破膜时，亦可发生于产后，多见于足月产，也可见于中期引产或钳刮术中，发病突然，病情凶险。
B：发生羊水栓塞通常有以下诱因：①经产妇居多 ②多有胎膜早破或人工破膜史 ③常见于宫缩过强或缩宫素应用不当 ④胎盘早期剥离，前置胎盘，子宫破裂或手术易发生羊水栓塞。
2、羊水栓塞的临床表现？
C：羊水栓塞的典型症状：休克、发绀、循环衰竭、昏迷、呼吸困难、抽搐
D：羊水栓塞多发生于第一产程末，第二产程宫缩较强时，亦可发生于胎儿分娩后短时间内，可出现心肺功能衰竭和休克，DIC及肾功能衰竭。
3、羊水栓塞的治疗原则？
E:羊水栓塞的治疗原则为羊水栓塞抢救成功的关键
在于早诊断，早处理，及早应用肝素和及早处理妊娠子宫，
归纳为以下几方面：
①抗过敏 ②吸氧 ③解除肺动脉高压 ④抗休克 ⑤防治DIC ⑥预防心力衰竭 ⑦防治多器官损伤 ⑧及时正确使用抗生素预防感染⑨产后处理
F：解除肺动脉高压，常用药物有：①氨茶碱 ②罂粟碱 ③阿托品 ④酚妥拉明
4、在临床工作中预防羊水栓塞我们应该注意什么？
G ：预防羊水栓塞我们应该从病因、诱因着手：
①密切观察产程，严格遵照医嘱使用子宫收缩药物，如缩宫素，以防宫缩过强或发生强直性子宫收缩；
②人工破膜时应在宫缩间歇期进行，破膜前后请严密观察胎心音及产妇情况，应让羊水缓缓流出；
③严格掌握剖宫产指证，因为子宫的任何一处有损伤的话如宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦易发生羊水栓塞。
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