2018年检验科核心制度学习记录本

新技术与新项目准入制度

一、定义

    凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新技术、新项目，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。

二、管理原则

1、遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范要求和医院的实际情况的原则。

2、实行项目制管理。

    3、科教办负责临床新技术的申报受理、审批等组织管理工作。

    4、医疗质量与安全管理委员会是本院医疗技术评价机构。

三、新技术、新项目的分级

1、对新技术、新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。

2、院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。由医院医疗质量与安全管理委员会评审，业务副院长审批。

3、省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。由医院医疗质量与安全管理委员会评审，业务副院长审批。

4、国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。由医院医疗质量与安全管理委员会评审，院务会议审批。

四、新技术、新项目准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3、拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新技术、新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

五、新技术、新业务的准入程序

1、项目主持人资质要求：本院执业注册并与执业范围相称的具有中级职称以上的专业技术人员。

2、申报方法

2.1、在本学科进行可行性研究和讨论基础上，填写《新技术新项目临床应用申请书》，科主任签署意见后报送科教办。

2.2、如为国家级及省级新技术项目，同时提交国内外相关技术资料及检索报告。

2.3、涉及医疗器械、药品的还应提供相应的合法性文件。

3、科教办对《新技术新项目临床应用申请书》进行审核后，报请“医疗质姑与安全管理委员会”进行论证，如牵涉社会伦理方面问题，同时报请“医学伦理委员会”审议。

4、经充分论证并同意准入后，按照分级报诮院领导审批。

5、审批准予临床应用的，书面通知申请科室，并行文公告；不准予临床应用的，书面告知申请科室并说明原因。

六、新技术、新业务的实施

1、高风险医疗技术项目实施前需要患者知情同意，将可能发生的意外情况（甚至可能导致的残疾和死亡）向病人及其家属说明，在征得病人及家属同意并履行有关签字手续后方可实施。

2、拟开展的新技术项目审批后，由物价办负责处理妥当收费代码后方可实施。

3、新技术、新项目准入实施后，科室应将有关技术资料收集整理建档保存。

七、项目跟踪管理

1、项目负责人每半年向科教办书面报告新技术项目的实施情况：包括接受该项目的患者数量、临床疗效，经济效益和社会效益，产生的不良后果及处理措施，存在的问题及改进意见。

2、科教办负责对已开展的医疗新技术进行跟踪，每半年例行检查1次，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

3、科教办对已开展的医疗新技术跟踪时限1年，如该项目确实提高了医疗质量，产生了良好的社会效益，该新技术项目即转为医院常规开展的医疗技术项目。

八、临床应用预警机制：新技术新项目应用期间，发生下列情形之一的，应当立即停止，科教办组织专家进行初步调查，并提请医院医疗质量与安全委员会讨论。

1、该项医疗技术被卫生部门废除或禁止使用的。

2、从事该项目的技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常开展或可能会带来不确定后果的。

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果的。

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患。

5、该项医疗技术临床应用效果不确切的。

6、该项医疗技术存在伦理缺陷。

记录人：

查对制度实施细则

一、配血与输血查对制度

1、抽血交叉配血查对制度

1.1、认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。

1.2、抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。

1.3、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

1.4、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

    1.5、抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医师、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2、取血查对制度

护士与发血者双方交接执行“三查八对”。

2.1、“三查”内容

2.1.1、一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。

2.1.2、二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。

2.1.3、三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

2.2、“八对”：包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

3、输血查对制度

3.1、输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、标号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步核对。

3.2、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长（血液自血库取出放置15-20分钟后，可以输注，4小时内必须输注完毕）。

3.3、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。

3.4、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，方能继续输注另外一血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

3.5、完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存1天。

二、检验标本查对制度

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、住院号、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、住院号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名。

三、病理标本查对制度

1、收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、住院号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别。

记录人：

紧急非同型血液输注管理制度

    一、适用范围  适用于其他医疗措施不能替代的输血，为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间而必须施行的紧急输血。其指征为下列3中情况之一：

1、患者急性失血达自身容量的40%以上；

2、患者已呈失血性休克状态；

3、突然发生无法控制的快速出血（如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等）。

二、管理要求

1、经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。

2、血库立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。

3、如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与血库联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号。

4、如果在短时间内发生了另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便血库技术人员知道他们处理的是同一名患者。

5、急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kPa（80mmHg）左右可暂不输血。

6、对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室。

7、需要紧急非同型输血时，经治科室应尽快将《临床输血申请单》送医务股审批，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义，如：“火急”：10-15min；“紧急”：30min以内等。医务股审批后连同血标本尽快送达血库。

8、血库在接到《临床输血申请单》及血标本后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的非同型悬浮红细胞。但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。病情“紧急”应在30min内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。

9、紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与患者或其亲属签订《输血治疗同意书》。血浆和冷沉淀可以相容性输注。

10、紧急情况下，O型红细胞可输给任何受血者；AB型血浆和AB型冷沉淀可以输给任何受血者。

11、在进行相容性输血的同时，血库应及时与采供血机构联系，尽快获得与患者同型的血液，以保证继续输血的需要。

12、若已输入大量O型红细胞成分后，能否输注与患者同型的血液应视具体情况而定。当患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时，可以输注与患者原血型同型的血液（在改输原同型的血液时，需更换输血器）。若交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，则应继续输注O型红细胞。

13、血液发放时应在《血液出库记录表》上注明“紧急非同型血液”。

记录人：

信息安全管理制度

    一、网络设备安全管理

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信系统。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于人为因素造成的网络连接中断的，应视其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理员，在得到允许后方可实施。

5、各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理，并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到信息科，由信息科做统一登记备案。

6、各科室的交换机、路由器设备由科主任、护士长监督管理，不得让其他电脑或电子设备任意接入院内网络。

7、在各科工作站计算机上，除了医院指定用系统外，不得安装运行任何程序及游戏，不得私自卸裁任何软件，不得私自存储任何文件，不得任意外接任何设备（如U盘、移动硬盘、移动光驱、蓝牙等），不得私自更换计算机及网络设备。必须保证各工作站的单一工作姿态。信息科将不定期检查，如果发现，将追究计算机指定管理人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或收回电脑使用权。

8、各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作，实习生须在代教老师的指导下才可以使用计算机。代教老师不得私自让实习生单独开医嘱等系统操作，实习生不可单独使用计算机。任何操作员离开计算机后必须先退出系统，下班后必须关闭计算机并断开电源，或做好交工作。

9、计算机操作员（医生、护士）必须保护好自己的密码，不得将其本人的系统操作密码任意告诉其它人，包括实习生。

10、当计算机出现故障时，操作员应该积极主动的配合维修人员，尽快的恢复工作状态。

11、计算机出现故障后，当维修人员检查出是人为破坏或操作失误等情况后，维修人员需把情况向计算机所属部门的科主任汇报，并要求科主任提出处理意见。

12、各科室必须严格保证计算机周围环境卫生，保持良好的通风，不得乱放杂物在计算机周围，要爱护计算机，让水、强磁性物品、零食等远离计算机。

13、电脑或网络出现故障后应及时报告网络管理办公室安排处理，不得擅自拆卸机箱和插拔网线。

14、各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理，如操作人员违反制度，造成不良后果的，除追究当事人责任外，科室负责人也要承担相应的责任。

15、在接入电脑的电路上不得任意接入其它任何电器，防止发生意外。

记录人：