医院感染风险评估管理制度

（一）为切实加强医院感染风险评估管理在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过程中，及时发现医院感染危险因素，采取措施降低患者与员工医院感染风险，结合医院实际，制定本制度。

（二）部门、科室医院感染风险评估管理

1.感染控制管理小组每季度进行1次重点项目重点环节医院感染风险评估，评估结果上报医院感染控制职能科室。

2.发现医院感染危险因素时，认真分析原因，制订并落实防范措施。

3.发现连续2次以上异常情况，立即上报医院感染控制职能科室，共同查找原因，确认风险项目，采取具体防范措施，必要时呈报医院感染管理委员会研究解决。

（三）感染控制职能科室医院感染风险评估管理

1.每月对各部门、科室医院感染管理情况进行检查监督和考核评价，发现医院感染风险变化趋势时，重新设计或修正工作流程，尽可能将感染风险降至最低水平。相关情况及时向医院领导报告，通报各部门和科室。

2.适时组织医院感染风险评估管理培训，跟进督导落实改进措施，结果及时反馈相关部门、科室负责人，向分管院领导报告。

3.统计分析各部门、科室医院感染风险评估季度情况报告，每年协调医院感染防控管理委员会进行一次医院感染风险评估，确定风险等级，改进和细化防控流程，制订防范和降低风险措施，并监督实施。

4.定期收集完善医院感染数据信息，与同级医院及国家、省级相关数据进行比较，对医院感染防控能力和水平作出判断。