首次与出院患者护理记录单
科别： 姓名： 年龄： 岁 性别： 床号： 住院病历号：
| 入院日期： 年 月 日 时间： 入院诊断： | ||
| 入院来自：□门诊 □急诊 □转入 家属护送：□无 □有 入院方式：□步行 □搀扶 □抱入 □轮椅 □平车 | ||
| 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □高中 □中专 □大专 □本科以上 宗教信仰：□无 □有 教 费用付出：□公费医疗 □医保 □保险 □自费 | 婚姻：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 家庭：子 人 女 人 联系人姓名： 电话： 与患者关系： | |
| 生命 体征 | 体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： / mmHg 身高： ㎝ 体重： kg | |
| 意识 心理 状态 | □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □谵妄 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □其他： □平静 □淡漠 □烦躁 □焦虑 □孤独 □恐惧 □忧郁 病人的住院态度：□积极 □消极 | |
| 沟通 能力 | □正常 □言语含糊 □沟通障碍 □失语 □方言 □其他： | |
| 呼吸 | □正常 □气促 □呼吸困难 □端坐呼吸 □气切 □插管 □吸氧 □呼吸机辅助 □其他： | |
| 咳嗽 | □无 □有 性质： 痰：□无 □有 性质： | |
| 循环 | □脉律齐 □脉不齐 □脉过速 □脉过缓 □心脏起搏器 □其他： | |
| 吞咽 | □正常 □困难 □恶心 □呕吐 □其他： | |
| 饮食 食欲 | 基本膳食： □普食 □软食 □半流食 □流食 □治疗饮食： □禁食水 食欲：□正常 □减低 □增加 □其他： 食物禁忌：□无 □有 种类： | |
| 皮肤 完整性 | □正常 □潮红 □苍白 □紫绀 □黄染 □皮疹 □水肿 □其他： □完整 □压红 □水沟 □压疮 部位： 面积： ㎝2 □破损/外伤 部位： 面积： ㎝2 | |
| 感知 状况 | 视觉：左眼 □正常 □模糊 □近视 □老花 □失明 □依赖眼镜 □其他 右眼 □正常 □模糊 □近视 □老花 □失明 □依赖眼镜 □其他 听觉：左耳 □正常 □听力下降 □失聪 □助听器 □其他 右耳 □正常 □听力下降 □失聪 □助听器 □其他 | |
| 舒适 | □正常 □疼痛 □不适 部位 性质 | |
活动
| 休息 | 活动能力：□行动正常 □他人扶助 □使用助行器 □轮椅 □卧床 □不能活动：上肢 □左 □右 □双 下肢： □左 □右 □双 自我照顾能力：□自理 □部分依赖 □完全依赖 睡眠情况：□正常 □ 小时/天 □入睡难 □间断入睡 □失眠 □服镇静剂 |
| 吸烟 饮酒 | □不吸 □吸：每日 支；□已吸 年； □已戒烟 年； □不饮 □偶饮 □大量：每日 亳升 已喝 年 □已戒酒 |
| 排泄 | 小便：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿潴留 □尿失禁 □尿少 □留置导尿 □造口 □其他 大便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □肠造口 其他：□引流 □其他 |
| 过敏史 | 食物：□无 □有 药物：□无 □有 其他： |
| 既往史 | □无 □有（诊断、年） 住院经历：□无 □有；原因 地点：□本院 □外院 手术经历：□无 □有；原因 地点：□本院 □外院 长期用药：□无 □有；主要用药 |
| 家族史 | □无 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □肿瘤 □精神病 □其他 |
| 入院护理指导： □自我介绍 □环境介绍 □住院须知/病室规定介绍 □呼叫器使用 □床单位使用 □医生查房时间 □作息制度 □订餐制度 □探视陪伴制度 □贵重物品保管 | |
| 此次入院原因： | |
| 资料来源：□病人 □亲属 □朋友 □其他 | |
| 执行护士： 日期： 年 月 日 时间： | |
出院日期： 年 月 日 时间： 出院诊断：
出科方式： □步行 □轮椅 □平车 手术名称：
饮 食： □饮食注意事项
活动与休息：□活动与休息方式注意事项
出院用药： □无 □有 □出院用药指导
| 复 诊： □不需要 □按医生要求复诊 |
| 执行护士： 日期： 年 月 日 时间： |
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