（一）住院病历质量考评标准
住院病历质量考评标准
| 项目分值与检查要求 | 扣分标准 | 扣分 分值 | 扣分及理由 | ||||||||||||||
| 病案 首页5 | 各项目填写完整、正确、规范 | 某项未填写、填写不规范、填写错误 | 0.5/项 | ||||||||||||||
| 一般 项目1 | 一般项目填写齐全、准确 | 缺项或写错或不规范 | 0.5/项 | ||||||||||||||
| 主诉2 | 1．简明扼要，不超过22个字，能导出第一诊断 | 主诉超过22个字、未导出第一诊断 | 1 | ||||||||||||||
| 2．主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 | 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 | l | |||||||||||||||
| 现病史 8 | 1．起病时间与诱因 | 起病时间描述不准确或未写有无诱因 | 1 | ||||||||||||||
| 2．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 | 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 | 1/项 | |||||||||||||||
| 3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 | 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 | 1 | |||||||||||||||
| 4．疾病发展情况，入院前诊治 经过及效果 | 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 | 1.5/项 | |||||||||||||||
| 5．一般情况（饮食、睡眠、二便等） | 缺一般情况描述 | 0.5 | |||||||||||||||
| 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 | 缺或描述不准确 | 2 | |||||||||||||||
| 既往史 3 | 1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 | 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 | 0.5/项 | ||||||||||||||
| 2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史 | 缺手术史、传染病史、输血史 | 0.5/项 | |||||||||||||||
| 3．药物过敏史 | 缺药物过敏史或与首页不一致 | 1 | |||||||||||||||
个人史 1 | 1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 | 个人史描述有遗漏 | 1 | ||||||||||||||
| 2．婚育史：婚姻、月经、生育史 | 婚姻、月经、生育史缺项或不 规范 | 1/项 | |||||||||||||||
家族史 1 患者签字1 | 1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 | 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 | 0.5 | ||||||||||||||
| 2．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 入院病历第一页患者及病人家属签字 | 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况、 入院病历第一页患者及家属未签字 | 0.5/项 1 | |||||||||||||||
| 项目分值与检查要求 | 扣分标准 | 扣分 分值 | 扣分及理由 | ||||||||||||||
| 体格 检查5 | 1．项目齐全，填写完整、正确 | 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项； | l/项 | ||||||||||||||
| 2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 | 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 | 2/项 | |||||||||||||||
| 3．专科检查情况全面、正确,病史摘要填写全面 | 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全未写病史摘要或内容不全 | 2/项 | |||||||||||||||
| 辅助 检查1 | 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 | 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 | 1/项 | ||||||||||||||
| 诊断3 | 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 | 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写 不规范 | 1/项 | ||||||||||||||
| 2．有医师或上级医师签名 | 缺医师签名或上级医师签名 | 2 | |||||||||||||||
| 3.*住院病历由经治医师在患者入院后24小时内完成 | *无住院病历，或住院病历未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录并科主任未签名。 | 单项 否决 | |||||||||||||||
首次病 程记录 5 | 1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 | *首次病程记录未在患者入院后8小时内完成或无证医师已书写，科主任未签名。 | 单项 否决 | ||||||||||||||
| 2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 | 入院病史、体检及辅助检查，未按要求书写 | 2 | |||||||||||||||
| 3．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 | 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 | 4 | |||||||||||||||
| 4．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 | 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 | 2 | |||||||||||||||
| 上级医 师首次 查房 记录5 | 1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 | *上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 | 单项 否决 | ||||||||||||||
| 2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 | 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 | 1 | |||||||||||||||
| 3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 | 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似 | 4 | |||||||||||||||
| 项目分值与检查要求 | 扣分标准 | 扣分 分值 | 扣分及理由 | ||||||||||||||
| 日常上 级医师 查房记 录5 | 1．按规定书写主治医师查房记录（病危随时记录，病重至少每一天一次，病情稳定每周至少两次）。 | 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的 | 2/次 | ||||||||||||||
| 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者 | 2／次 | ||||||||||||||||
| 2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 | 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 | 2／次 | |||||||||||||||
| 3．按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 | *疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录 | 3／次 | ||||||||||||||||
| 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 | 3／次 | ||||||||||||||||
| 日常病 程记录 15 | 1．记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果 | 未及时记录患者病情变化,对新的阳性发现无分析及处理措施等 | 2／次 | ||||||||||||||
| 2．按规定书写病程记录（病危，病重随时记至少每天一次，病情稳定者入院前三天连续三天病程记录，之后至少每三天一次） | 对一般患者未按规定时间记录病程记录 | 1／次 | |||||||||||||||
| 对危重患者未按规定记录病程记录 | 1／次 | ||||||||||||||||
| 3．记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 | 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录 | 1／次 | |||||||||||||||
| 4．记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 | 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 | 1/次 | |||||||||||||||
| 5．记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 | 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 | 1/次 | |||||||||||||||
| 6.*普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成 | *无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 7．会诊记录单填写应完整并记录 会诊申请理由及目的 | 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 | 0.5/次 | |||||||||||||||
| 8．病程中应记录会诊意见及执行情况 | 未在病程中记录会诊意见及执行情况 | 0.5/次 | |||||||||||||||
| 9.*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成 | *无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名 | 有创诊疗操作（介入、胸腔穿 刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 | 2／次 | |||||||||||||||
| 11.*已输血病例中应有输血前检查报告或化验结果记录 | 已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录 | 2／次 | |||||||||||||||
| 项目分值与检查要求 | 扣分标准 | 扣分 分值 | 扣分及理由 | ||||||||||||||
| 12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 | 输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷 | 1／次 | |||||||||||||||
| 13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 | *抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 | *无死亡抢救记录（放弃抢救除外） | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 抢救记录有缺陷 | l/项 | ||||||||||||||||
| 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 | 1 | ||||||||||||||||
| 15.*交、记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 | *无交、记录，转科记录、阶段小结未在规定时间内完成 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| *无交、记录，转出与转入记录雷同 | 单项 否决 | ||||||||||||||||
| 16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录 | 缺上级医师同意出院的记录 | 1 | |||||||||||||||
| 17.病程记录按要求及时完成 | 病程书写未按时完成，缺三天以上 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 围术期 记录10 | 1．术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 | 无术前小结或有缺项、漏项等 | 1 | ||||||||||||||
| 2.*择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 | *择期中等以上手术无术前讨论记录 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 3．应有手术者术前查看患者的记录 | 无手术者术前查看患者的记录 | 1 | |||||||||||||||
| 4．有手术前一天病程记录 | 无手术前一天病程记录 | 1 | |||||||||||||||
| 5．有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 | 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 | 1 | |||||||||||||||
| 6．应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 | 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录 | 1 | |||||||||||||||
| 7．*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括—般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 | *无手术记录或未在患者术后24小时内完成 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 缺项或写错或不规范 | 0.5/项 | ||||||||||||||||
| 无手术医生签字 | 0.5 | ||||||||||||||||
| 8．麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成 | *无麻醉记录 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 项目分值与检查要求 | 扣分标准 | 扣分 分值 | 扣分及理由 | ||||||||||||||
| 9．*术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 | 缺术后病程记录或记录不规范 | 1 | |||||||||||||||
| 缺项或写错或不规范 | 1/项 | ||||||||||||||||
| 10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录 | 缺术后每天一次、连续3天的病程记录 | 1/次 | |||||||||||||||
| 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 | 1 | ||||||||||||||||
| 出院 （死亡） 记录10 | 于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟 | *缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 | 单项 否决 | ||||||||||||||
| 缺某一部分内容或记录有缺陷 | 2/项 | ||||||||||||||||
| 出院记录缺医师签名 | 5 | ||||||||||||||||
| 死亡记录无死亡原因和时间 | 1/项 | ||||||||||||||||
| 死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成 | *缺死亡病例讨论记录 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 死亡病例讨论记录不规范 | 2 | ||||||||||||||||
| 知情 同意 书5 | 1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书 | *手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 | 单项 否决 | ||||||||||||||
| 2．*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、并发症、风险、患者签名、医师签名等 | 缺项或写错或不规范 | 2/项 | |||||||||||||||
| 3．使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 | 使用自费项目无患者签名的知情同意书 | 2 | |||||||||||||||
| 4．患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书” | 病危（重）通知书应发未发 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 5．选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书 | *放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 6．普通病人病情告知书，内容包括目前诊断，可以诊断，诊疗计划，治疗过程中肯能出现的并发症，后果，并让病人家属签字按手印。 | 病情告知书空白 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 内容不全，医师或病人家属未签 | 1 | ||||||||||||||||
| 项目分值与检查要求 | 扣分标准 | 扣分 分值 | 扣分及理由 | ||||||||||||||
| 医嘱单 及辅助 检查5 | 1．每项医嘱应有明确的开具或停止时间 | 医嘱开具或停止时间不明确 | 0.5/项 | ||||||||||||||
| 2．医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容 | 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 | 0.5 | |||||||||||||||
| 3．每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名 | 医嘱无医师签名 | 1 | |||||||||||||||
| 4．住院48小时以上要有血尿常规化验结果 | 住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 | 0.5 | |||||||||||||||
| 5.*抗生素应用合理，有指证，联合用药有充分的理由，有上级医师查房指示并用药分析，有药敏结果。 | 抗生素应用不合理，联合用药无上级医生查房记录，理由不充分 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 6．手术病例术前完成常规检查 | 未完成术前常规检查 | 0.5 | |||||||||||||||
| 7．所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致 | 检查医嘱与报告单不一致 | 0.5 | |||||||||||||||
| 8．抗生素应按规定的三级划分使用，需要用权限以外抗生素上级医生签字 | 抗生素越权使用，需用权限以外抗生素，上级医师未签名 | 1 | |||||||||||||||
| 9．药名不能出现商品名，剂量清楚，不得涂改 | 药品替代商品名，剂量不明 | 0.5 | |||||||||||||||
| 10.住院期间检查报告单完整无遗漏 | *缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 书写基 本原则 5 | 1.*伪造病历记录 | 有伪造行为 | 单项 否决 | ||||||||||||||
| 2．电子病历复制粘贴时，与本病人病情相符，不能出现矛盾 | 电子病历复制粘贴时，与本病人病情不相符，出现矛盾 | 2 | |||||||||||||||
| 3．*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名 | *记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 | 2 | |||||||||||||||
| 4．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误 | 记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误 | 1 | |||||||||||||||
| 5*医疗记录与护理记录内容相一致 | *医疗记录与护理记录内容不一致 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 6．医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 | 诊疗医嘱与病程记录不一致 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 7．病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致 | 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 8.病历内容应客观准确不得互相矛盾 | 病历中记录内容互相矛盾 | 单项 否决 | |||||||||||||||
| 评价结果说明： 签名与日期 | |||||||||||||||||
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
