| 记录编号 | 申请单位 | 申请人 | ||||||||||||
| 用火装置、设施部位及内容 | ||||||||||||||
| 用火人 | 特殊工种类别及编号 | |||||||||||||
| 监火人 | 监火人职工种 | |||||||||||||
| 采样检测时间 | 采样点 | 分析结果 | 分析人 | |||||||||||
| 用火时间 | ||||||||||||||
| 序号 | 用火主要安全措施 | |||||||||||||
| 1 | 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫成水洗合格，到达用火条件。 | |||||||||||||
| 2 | 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板〔 〕块 | |||||||||||||
| 3 | 用火点周围〔最小半径15m〕的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 | |||||||||||||
| 4 | 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业 | |||||||||||||
| 5 | 高处作业应采取防火花飞溅措施 | |||||||||||||
| 6 | 清除用火点周围易燃物 | |||||||||||||
| 7 | 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。 | |||||||||||||
| 8 | 乙炔气瓶〔禁止卧放〕、氧气瓶与火源间的不得少于10m | |||||||||||||
| 9 | 现场配备灭火器〔 〕台 | |||||||||||||
| 10 | 其它安全措施 | |||||||||||||
| 危害识别： | ||||||||||||||
| 申请用火基层单位意见 | 生产、消防等相关单位意见 | 安全监督管理部门意见 | 领导审批意见 | |||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||||||
| 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： |
| 编 号 | 施工单位 | ||||||||||||||
| 所属单位 | 设施名称 | ||||||||||||||
| 原有介质 | 主要危险因素 | ||||||||||||||
| 作业内容 | 填写人 | ||||||||||||||
| 作业人 | |||||||||||||||
| 监护人 | |||||||||||||||
| 分析 | 分析项目 | 氧含量 | 可燃气 | 分析人 | |||||||||||
| 分析结果 | 采样时间 | ||||||||||||||
| 开工时间 | |||||||||||||||
| 序号 | 主要安全措施 | 确认人签名 | |||||||||||||
| 1 | 作业前对进入受限空间危险性进行分析 | ||||||||||||||
| 2 | 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 | ||||||||||||||
| 3 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮 | ||||||||||||||
| 4 | 设备打一开通风进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。 | ||||||||||||||
| 5 | 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 | ||||||||||||||
| 6 | 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 | ||||||||||||||
| 7 | 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 | ||||||||||||||
| 8 | 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可、有毒有害气体含量 | ||||||||||||||
| 9 | 作业人员清受限空间内存在的其他危害因素，如内部件、集渣坑等。 | ||||||||||||||
| 10 | 作业监护措施：消防器材( )、救生绳( )气防装备( ) | ||||||||||||||
| 11 | 其他补充措施 | ||||||||||||||
| 危害识别： | |||||||||||||||
| 施工作业负责人意见 | 基层单位现场负责人 意见 | 基层单位领导审批意见 | 二级单位领导审批意见 | ||||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||||
| 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： | |||||||||||||||
| 编号 | 申请作业单位 | ||||||
| 工程名称 | 施工单位 | ||||||
| 施工地点 | 用电设备及功率 | ||||||
| 电源接入点 | 工作电压 | ||||||
| 临时用电人 | 电工证号 | ||||||
| 临用电时间 | 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||||
| 序号 | 主要安全措施 | 确认人签名 | |||||
| 1 | 安装临时线路工作人员持有电工作业操作证 | ||||||
| 2 | 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路到达相应的防爆等级要求 | ||||||
| 3 | 临时用电撞和混用线路采用五线制 | ||||||
| 4 | 临用电线路空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m | ||||||
| 5 | 临时和电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 | ||||||
| 6 | 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志” | ||||||
| 7 | 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 | ||||||
| 8 | 临时用电设施安有漏电保护器、移开工具、手持工具应一机一闸一保护。 | ||||||
| 9 | 用电设备、线路容量、负荷符合要求 | ||||||
| 10 | 其他补充安全措施 | ||||||
| 临用用电单位意见
年 月 日 | 供电主管部门意见 年 月 日 | 供电执行单位意见 年 月 日 | |||||
| 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： | |||||||
| 编号 | 施工单位 | |||||||
| 所属单位 | 施工地点 | |||||||
| 作业内容 | 填写人 | |||||||
| 作业人 | ||||||||
| 开工时间 | 年 月 日 时 分 | |||||||
| 序号 | 主要安全措施 | 确认人签名 | ||||||
| 1 | 作业人员身体条件符合要求 | |||||||
| 2 | 作业人员着装符合工作要求 | |||||||
| 3 | 作业人员佩戴安全带 | |||||||
| 4 | 作业人员携带有工具袋 | |||||||
| 5 | 30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具 | |||||||
| 6 | 现场搭设的脚手架、防护围拦符合安全规程 | |||||||
| 7 | 垂直分层作业中间有隔离设施 | |||||||
| 8 | 梯子或绳梯符合安全规程规定 | |||||||
| 9 | 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 | |||||||
| 10 | 高处作业有充足照明，安装临明灯、防爆灯 | |||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 补充措施： | ||||||||
| 危害识别： | ||||||||
| 施工作业负责人意见 | 基层单位现场负责人意见 | 基层单位领导审批意见 | ||||||
年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||
| 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： | ||||||||
| 检修设备名称 | 填写人 | ||||||||||||
| 检修单位 | 监护人 | ||||||||||||
| 检修地点 | |||||||||||||
| 检修内容 | |||||||||||||
| 检修人员 | |||||||||||||
| 作业时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 分析时间 | % | % | % | ||||||||||
| 相关作业票编 | 号 | ||||||||||||
| 主要安全措施 | 确认人 | ||||||||||||
| 1检查使用的检修工具 | |||||||||||||
| 2切断检修设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁 | |||||||||||||
| 3设备应经过置换、吹扫、蒸煮。 | |||||||||||||
| 4所有与检修设备有联系的阀门、管线加盲板隔离。 | |||||||||||||
| 5检修人员配备相应的防护用品。 | |||||||||||||
| 6清理检修现场的杂物，保持通道畅通。 | |||||||||||||
| 7作业现场夜间有充足照明。 | |||||||||||||
| 8其他补充安全措施： | |||||||||||||
| 危害识别： | |||||||||||||
| 施工单位负责人意见： 签名： | 安全部门负责人意见： 签名： | 车间负责人意见： 签名： | 厂领导审批意见： 签名： | ||||||||||
| 完工验收时间 | 年 月 日 | 验收人签名： | 验收人签名： | ||||||||||
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