院外专家会诊审批单
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时间：2025-09-30 08:13:27
院外专家会诊审批单
宿州市第一人民医院院外专家会诊审批单患者姓名性别年龄科室床号住院号目前诊断我自愿申请院外专家来院给（患者）进行会诊（或手术）。1.申请院外专家原因：（1）进一步明确诊断（）。（2）来院治疗、手术（）。2.申请专家姓名：医院医师，职务来院会诊时间20年月日3.我愿意承担请院外专家来院会诊会诊费、差旅费及相关费用。我已被告知：院外专家会诊的效果不能完全确定，在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。申请人：20年月日科室意见：主管医师意见：签字20年月日科主任意见：科主任签字2
导读宿州市第一人民医院院外专家会诊审批单患者姓名性别年龄科室床号住院号目前诊断我自愿申请院外专家来院给（患者）进行会诊（或手术）。1.申请院外专家原因：（1）进一步明确诊断（）。（2）来院治疗、手术（）。2.申请专家姓名：医院医师，职务来院会诊时间20年月日3.我愿意承担请院外专家来院会诊会诊费、差旅费及相关费用。我已被告知：院外专家会诊的效果不能完全确定，在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。申请人：20年月日科室意见：主管医师意见：签字20年月日科主任意见：科主任签字2
宿州市第一人民医院
院外专家会诊审批单
患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
目前诊断
我自愿申请院外专家来院给 （患者）进行会诊（或手术）。
1. 申请院外专家原因：
（1）进一步明确诊断（ ）。
（2）来院治疗、手术（ ）。
2. 申请专家姓名：
医院 医师，职务
| 来院会诊时间 20 年 月 日 |
| 3. 我愿意承担请院外专家来院会诊会诊费、差旅费及相关费用。 我已被告知：院外专家会诊的效果不能完全确定，在此免除经规 范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。 申请人： 20 年 月 日 |
| 科室意见： 主管医师意见： 签字 20 年 月 日 |
科主任意见：
科主任签字 20 年 月 日
院外专家会诊审批单
宿州市第一人民医院院外专家会诊审批单患者姓名性别年龄科室床号住院号目前诊断我自愿申请院外专家来院给（患者）进行会诊（或手术）。1.申请院外专家原因：（1）进一步明确诊断（）。（2）来院治疗、手术（）。2.申请专家姓名：医院医师，职务来院会诊时间20年月日3.我愿意承担请院外专家来院会诊会诊费、差旅费及相关费用。我已被告知：院外专家会诊的效果不能完全确定，在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。申请人：20年月日科室意见：主管医师意见：签字20年月日科主任意见：科主任签字2
