| 医疗机构名称： | ||
| 胃镜：( )条；肠镜：( )条；十二指肠镜：( )条；支气管镜：( )条 | ||
| 检 查 内 容 | 检查结果 | 备 注 |
| 1、内镜诊疗室和清洗消毒室是否分开；上、下消化道内镜的清洗、消毒工作及其设备是否分开 | 是、否 | |
| 2、不同部位内镜的诊疗工作是否分室，上、下消化道内镜的诊疗不能分开的是否分时间段进行； | 是、否 | |
| 4、是否配置以下设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水、干燥设备、计时器、通风设施 | 是、否 | |
| 5、是否配置内镜专用储存洁净柜或者储镜房，是否每周清洁消毒并记录 | 是、否 | |
| 6、内镜的清洗消毒者是否有防水服或防渗透围裙、口罩、帽子、防水袖套、手套等防护用品 | 是、否 | |
| 7、是否制定内镜清洗消毒灭菌管理制度 | 是、否 | |
| 8、内镜室工作人员有无接受消毒技术培训记录或掌握消毒知识考试记录 | 有、无 | |
| 9、使用的多酶洗液，2%碱性戊二醛、75%酒精等是否建立并执行进货检查验收，索证是否齐全 | 是、否 | |
| 10、内镜的数量与接诊病人数相适应情况（记录内镜数量、日均诊疗病人数、消毒方法及消毒剂名称、消毒时间） | 检查日前一天诊疗病人数： | 消毒剂名称： 消毒时间： |
| 11、内镜清洗、消毒、使用记录是否包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名、每天使用前、结束后消毒记录 | 是、否 | |
| 12、传染病人与特殊感染者所使用的器械是否专门处理 | 是、否 | |
| 13、对内镜诊疗病人及传染病人筛查情况是否进行登记 | 是、否 | |
| 14、消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并做好记录 | 是、否 | |
| 15、灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并做好记录 | 是、否 | |
| 16、内镜活检钳的无菌效果是否每月进行监测并记录完整 | 是、否 | |
| 17、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间是否使用计时器控制 | 是、否 | |
| 18、空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品等采样监测是否合格 | 是、否 | |
| 19、内镜室内是否每日清洁，湿式清扫，每日进行空气消毒，有记录 | 是、否 | |
| 20、内镜室内是否清洁、整齐，各区域划分明确，标志明显，有洗手设施 | 是、否 | |
| 21、操作时衣、帽是否整洁，操作前后洗手、戴口罩、每治疗一个病人更换手套 | 是、否 | |
| 22、内镜及其附件用后是否立即用流动水清洗、消毒或灭菌 | 是、否 | |
| 23、胃镜室非一次性使用的口圈是否消毒后干燥备用，有消毒记录 | 是、否 | |
| 24、内镜室待用无菌物品有无注明灭菌日期 | 有、无 | |
| 25、内镜消毒槽是否加盖 | 是、否 | |
| 26、消毒槽盛装的消毒剂是否定期更换、有制度或更换记录 | 是、否 | |
| 27、消毒槽盛装的消毒剂是否定期监测其消毒浓度，有记录 | 是、否 |
年 月 日
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