| 病人姓名： 性别： 男/女 年龄： （岁 月 天） 住院号： 入院日期： 手术日期： |
| 手术名称： |
| 手术类型：急症 择期 手术持续时间： 分 |
| 手术切口： |
| 手术医生： |
| 手术医生职称：正高 副高 中级 初级 |
| 切口类型：清洁切口 清洁污染切口 污染切口 |
| 麻醉方式： 全麻 局麻 |
| 危险因素评分（ASA评分）：0分 1分 2分 3分 4分 5分 |
| 失血： ml. 输血： ml. |
| 术前外周WBC计数： |
| 手术前使用抗菌药物：是 否 |
| 手术前抗菌药物使用情况：一联 二联 三联及以上 |
| 起始时间 |
| 终止时间 |
| 抗菌药物名称/类型/剂量/用法/天数 |
| 总天数 |
| 围术期使用抗菌药物：是 否 |
| 围术期抗菌药物使用情况：一联 二联 三联及以上 |
| 起始时间 |
| 终止时间 |
| 抗菌药物名称/类型/剂量/用法/天数 |
| 总天数 |
| 手术切口感染：是 否 若是：表浅切口 深部切口 器官腔隙 |
| 手术部位出现：红 肿 热 疼 |
| 手术切口渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它 |
| 外科引流： 是 否 瘘管： 是 否 |
| 脓液病原微生物名称： 。 |
| 手术后使用抗菌药物：是 否 |
| 术后抗菌药物使用情况：一联 二联 三联及以上 |
| 起始时间 |
| 终止时间 |
| 抗菌药物名称/类型/剂量/用法/天数 |
| 总天数 |
| 出院后随访感染情况：有 无 |
| 若感染，部位名称： 表浅切口 深部切口 器官腔隙 |
调查日期:
医院感染管理科
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