心脏病人非心脏手术的术前评估总结

一、术前心脏评估目的

1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。

2.预估围手术期发生心脏事件的风险。

3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。

4.制订麻醉管理策略。

二、评估方法

1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。

2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。

三、冠心病人的术前评估

1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解

（1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中；

（2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血；

（3）病人的心功能状况；

（4）病人是否处在其最佳功能状态。

2.易患因素

（1）男性；

（2）老年病人；

（3）吸烟史；

（4）高血压病；

（5）糖尿病和高脂血症；

（6）血管病变；

（7）肥胖。

3.常用的心脏特异性检查

（1）无创检查

a)十二导联心电图；

b)动态心电图；

c)运动心电图；

d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验；

e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验；

f)冠脉CT。

（2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。

4.区分病人的心脏情况是否稳定

（1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变）

a)不稳定冠脉综合征；

b)失代偿性心衰；

c)严重的心率失常；

d)严重的心脏瓣膜病变。

（2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）

5.识别外科手术的风险大小

（1）高危外科手术

a)大血管手术；

b)周围动脉手术；

c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。

（2）中危外科手术

a)胸腔和腹腔内手术；

b)颈动脉内膜剥脱术；

c)头颈部手术；

d)矫形外科手术；

e)前列腺手术。

（3）低危手术

a)浅表手术；

b)内镜手术；

c)白内障手术；

d)乳房手术等。

6.了解病人的体能状况（见附录1）

7.增加围术期风险的其它内科因素

a)肺部疾病，特别是COPD病史；

b)肾功能损伤；

c)糖尿病；

d)血液系统疾病，如贫血等。

8.综合评估流程见下图

9.评估后决策（见附录2）

（1）心脏情况稳定，且外科手术为中危的病人一般可在药物准备后直接行非心脏手术；

（2）冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则需要心脏内科会诊后共同决策；

（3）术前CABG和PCI仍然有争议，目前并不主张术前积极的行冠状血管再通手术。

10.已经行PCI的病人应遵守下列的原则确定非心脏手术的时机。

11.术前已经服用两个抗血小板药物的病人，调整方案如下

a)如外科出血的风险不大，则继续服用双抗；

b)如出血风险较大，则继续服用阿司匹林，静脉注射GP b/a抑制剂替罗非班代替。也可以用低分子肝素替代波立维，但效果不如替罗非班。

四、心瓣膜病变的术前评估

(一)概述

1.病史、症状和体征是瓣膜病变术前评估的基础。疲乏、劳累后胸闷、心悸、气急、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等是瓣膜病变病人心功能减退后常见的临床症状，咯血和粉红色泡沫样痰是急性左心衰的临床表现。气急、喘鸣、肺部罗音、下肢水肿、肝肿大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性是临床常见的体征。

2.X线胸部摄片以及心脏特异性检查有助于判断瓣膜病变的严重程度。常用的心脏特异性检查有ECG、超声心动图和心导管检查。

3.术前评估应包括瓣膜病变的病因、类型和心功能状况。

病人的心功能分级

1.术前评估

（1）心血管系统：劳累后胸闷、心悸和胸痛。了解病人是否有房颤。

（2）呼吸系统：是否有肺水肿，是否有气急、咯血、肺部罗音和喘鸣音。

（3）消化系统：心源性肝肿大，严重病人可出现吞咽困难。

（4）泌尿系统：液体潴留，可出现骶尾部水肿。如果接受过利尿剂治疗，应检查电解质。

2.术前准备

（1）伴有心功能不全的病人术前优化容量状态；

（2）房颤的病人应控制心室率 < 100 bpm；

（3）使用强心甙的病人监测血钾，如有低钾应该补充；

（4）前抗生素预防心内膜炎；

（5）充分的术前镇静。

3.围术期目标

（1）维持窦性心律。房颤病人则应保持HR < 100 bpm。

（2）避免容量不足和液体过量。

（3）保持心脏后负荷稳定。使用缩血管药会增加肺动脉压力。

（4）避免使用严重抑制心肌收缩力的药物。

（5）避免二氧化碳潴留和低氧血症。

(三)二尖瓣反流

1.术前评估

（1）心血管系统：伴有右心室功能减退的病人可出现外周水肿和右上腹部疼痛，体检可发现踝部水肿、肝肿大、颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性。病人可发生房颤。

（2）呼吸系统：是否有气急、端坐呼吸，是否有肺部罗音。

（3）消化系统：病人表现为充血性肝肿大和恶病质，注意检查PT和APTT。

（4）泌尿系统：肾灌注减少和利尿剂的使用而出现的电解质紊乱，尤其是低钾和低镁比较常见。

2.术前准备

（1）继续纠正慢性心功能不全的治疗，控制房颤病人的心室率，降低病人的后负荷。

（2）控制肺动脉压，避免低氧血症和高碳酸血症。

（3）预防性抗生素治疗。

3.围术期目标

（1）避免窦性心动过缓（保持80 ~ 100 bpm）；房颤的病人则应避免心室率>100 bpm。

（2）保持前负荷，避免血容量不足。

（3）降低后负荷。

（4）避免心肌抑制。

（5）保持：normovolemia, normocarbia, normotension, normal SaO2。

（6）避免使用PEEP。

(四)主动脉瓣狭窄

1.术前评估

（1）心血管系统：必须了解瓣口面积、是否有心肌缺血、左心室功能减退、心律失常和晕厥。

（2）中枢神经系统：了解是否有脑卒中和晕厥病史，进行详细的神经系统功能检查。

2.术前准备

（1）继续服用抗心律失常药物。

（2）主动脉换瓣术后的病人应评估瓣膜功能，抗凝治疗的强度及发生心内膜炎的风险。

（3）术前充分镇静。

3.围术期目标

（1）维持窦性心律，避免窦性心动过速；也应该避免窦性心动过缓。心室率保持在65 ~ 80bpm为佳。

（2）保持后负荷，避免低血压。

（3）保持充沛的前负荷，避免低血容量。

（4）避免血流动力学波动，临床处理要及时和恰当。

（5）维持心肌收缩力，避免过度抑制。

(五)主动脉瓣反流

1.术前评估

（1）心血管系统：评估主动脉瓣功能和左心室功能。

（2）呼吸系统：可出现呼吸困难。体检应注意是否有肺部罗音和奔马律。

（3）消化系统：评估是否有内脏缺血，了解病人是否有腹痛。

2.术前准备

（1）优化左心室功能，考虑强心、利尿和扩血管。

（2）避免主动脉舒张压降低。

（3）急诊手术的病人（急性主动脉瓣关闭不全）应启动饱胃病人处理程序。

3.围术期目标

（1）避免窦性心动过缓，心室率保持在90 bpm最佳。

（2）避免低血压和高血压。

（3）保持充沛的前负荷，避免低血容量。

（4）保持心肌收缩力。

(六)人造瓣膜置换术后

1.了解原发病变和人工瓣膜的类型。

2.了解心功能状况和是否有心律失常。

3.了解抗凝治疗的情况，确定是否需要停止使用华法林，停用的时间及临床替代治疗措施。

主动脉瓣病变围术期目标的比较

(一)扩张性心肌病（Dilated Cardiomyopathy）

1.术前评估

（1）心血管系统：评估左心室收缩功能，是否有心肌缺血和慢性心衰，判断是否有心室内血栓形成。扩心病病人容易出现恶心心律失常，部分病人装有ICD，应给予特别的关注。常用ECG、X线胸片、超声心动图、血管和心室造影和心室电生理检查辅助术前评估。

（2）呼吸系统：慢性心功能不全的病人可出现呼吸困难和端坐呼吸，体检有奔马律、罗音和喘鸣。

（3）血液系统：是否有PT/APTT延长。

（4）中枢神经系统：是否有脑卒中，可行CT检查。

（5）评估病人是否有肌肉系统的病变。

2.术前准备

（1）优化心脏功能，尤其关注容量状况，避免低血容量和液体过量。

（2）检查地高辛血药浓度。

（3）检查凝血功能并做出调整。

3.围术期目标

（1）十分谨慎处理容量负荷。必须避免液体过负荷及容量不足。

（2）降低后负荷。

（3）维护心肌收缩力，避免心肌抑制。

（4）避免心律失常。

(二)肥厚性心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy）

1.术前评估

（1）心血管系统：评估病人是否有心肌缺血、左心室流出道狭窄，是否有心律失常和舒张性心衰。

（2）呼吸系统：常见肺充血，可出现呼吸困难，罗音和喘鸣。

（3）中枢神经系统：是否有晕厥病史。

2.术前准备

（1）纠正任何原因引起的低血容量。

（2）术前给予Beta受体阻滞剂或钙拮抗药。

（3）术前给予足够的镇静，避免焦虑和交感兴奋。

3.围术期目标

（1）保持窦性心律，避免心律增快和心律失常。

（2）保持充沛的前负荷。失血应迅速补充。

（3）保持后负荷，防止低血压。治疗低血压推荐使用新福林或去甲肾上腺素。

（4）抑制心肌收缩力，解除左心室流出道梗阻。可使用beta受体阻滞剂或钙拮抗剂。

附录

附录1.  患者体能状况评估依据

附录2.  ACC/AHA推荐的冠心病人非心脏手术评估步骤

附录3 ACC/AHA 推荐已经行PCI的病人术前决策依据