黑龙江省公路工程工地试验室
资质申请书
项目名称：
合 同 号：
申请单位： （盖章）
申请日期： 年 月 日
黑龙江省公路工程质量监督站制
填表须知
1.本表统一采用A4尺寸纸张，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。
2.本表可根据需要份数复印，填写的内容受表格时，按本表格式增加附页。
3.本申请书一式两份，经建设单位签字盖章后，一份由建设单位保存，一份提交质监机构。
一、
工地试验室基本情况
| 项目名称 | 工程内容 | ||||||||
| 合 同 号 | 工 期 | 年 月至 年 月 | |||||||
| 申请单位名称 | |||||||||
| 授权检测机构 | 机构名称 | ||||||||
| 机构等级及证书编号 | 发证机关 | ||||||||
| 行政负责人 | 联系电话 | ||||||||
| 认证/认可情况 （认证/认可部门/时间/证号） | |||||||||
| 工地试验室 | 通讯地址 | 联系方式 | |||||||
| 总人数 | 持检测证书人数 | ||||||||
| 试验仪器设备(台套) | 试验室面积 (㎡) | ||||||||
| 行政、技术负责人 | |||||||||
| 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 职务 | 职称 | 从事试验 检测年限 | 检测人员 证书编号 | |||
| 申请试验检测项目和参数： 1．土：颗粒分析、针片状含量、压碎值、含泥量、液限塑限、最大干密度、最佳含水量； 2．集料：颗粒级配、压碎值、磨耗值、针片状颗粒含量、砂当量、含泥量； 3．水泥混凝土：抗压强度、抗折强度、配合比、坍落度、混凝土凝结时间； 4．无机结合料稳定材料：无侧限抗压强度、水泥计量； 5．道路工程：压实度、路面厚度、弯沉、平整度、路面构造深度、混凝土强度、表观及内部缺陷等。 | |||||||||
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历和专业 | 职称 | 从事试验 检测年限 | 检测人员 证书编号 |
| 序号 | 设备名称 | 生产厂家及规格型号 | 购置日期 | 量程 | 准确度 | 性能状况 | 检定单位和日期 |
| 序号 | 试验检测项目（参数）名称 | 采用的试验检测方法和 标准（名称/编号） | 所用主要仪器设备名称 | 主要操作人员 |
| 序号 | 试验检测项目 （参数）名称 | 采用的试验检测方法和 标准（名称/编号） | 拟委托检测机构名称 | 检测机构等级 | 认证/认可情况 |
| 姓名 | 性别 | 身份证号 | 二寸彩照 | ||||||
| 学历 | 职称 | 联系电话 | |||||||
| 参加工作时间 | 从事试验检测年限 | ||||||||
| 试验检测资格 | 证书编号 | ||||||||
| 主要试验检测工作经历 | |||||||||
| 起止日期 | 公路名称 | 合同号 | 工作内容 | 担任职务 | |||||
| 本人签字： | 年 月 日 | ||||||||
监理机构意见：
签字：
（公 章）
| 年 月 日 |
| 建设单位意见：
签字：
（公 章） 年 月 日 |
| 质监机构意见：
签字：
（公 章） 年 月 日 |
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