医院处方点评管理规范(试行)含附件处方点评工作表

　　为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，制定了《医院处方点评管理规范（试行）》。 

处  方  点  评  管  理  规  范

第一  处方点评的总则

　　一 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。

　　二 处方点评：根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，他发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

　　　　目前各级各类医疗机构的处方点评工作，都在不断完善

　　三 医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。 

第二  组织管理

　　医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

　                 第三  处方点评的实施

　　一 处方抽样 医院药学部门同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于10份。

　　二 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。

　　三 医院逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、中药注射剂、抗菌药物、激素等临床使用及超说明书用药等）使用情况进行的处方点评。

　　四 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

　　五 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知临床部门和药学部门。

第四章 处方点评的结果

　　处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

　　不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

　  一  有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

　　（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

　　（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

　　（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

　　（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

　　（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

　　（六）未使用药品规范名称开具处方的；

　　（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

　　（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

　　（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

　　（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

　　（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

10种慢性病限量一个月。

       高血压        结核病

       冠心病        恶性肿瘤

       糖尿病        精神病

       慢性肝炎      脑血管病

       肝硬化        前列腺肥大

（十三）开具品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

　　（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

　　（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

　　二 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

　　（一）适应证不适宜的；

　　（二）遴选的药品不适宜的；

　　（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

　　（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

　　（五）用法、用量不适宜的；

　　（六）联合用药不适宜的；

　　（七）重复给药的；

　　（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

　　（九）其它用药不适宜情况的。

　　三 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

　　1.无适应证用药；

　　2.无正当理由开具高价药的；

　　3.无正当理由超说明书用药的；

　　4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

第五  监督管理

　　　　第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

　　第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

　　第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。

补充

一  品处方为粉红色，急诊处方为黄色、儿科处方为绿色、普通处方为白色。

处方结构和内容

⏹处方前记：医院名称、处方编号、费别、患者姓名、年龄、性别、科别、住址、病案号、临床诊断、开具日期等，要逐项填写。    

⏹处方头：以R表示，即为“取下列药品”。

⏹处方正文：药物名称、剂型、规格、数量、用法用量。

⏹处方后记：日期、药费、医生、药剂人员、收费员签字或盖章。 

品、第一类精神药品管理制度

品、第一类精神药品处方的要求：

⏹品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻”或“精一”。

⏹处方前记应写明患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证号、病例号、疾病名称。住院患者还应写清床号。处方正文的药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量要准确规范。处方后记必须有品处方权的医师签全名并盖章，医师处方签字须与备案签名字样一致。

⏹医务处对使用的品、第一类精神药品空白专用处方统一编号，计数管理。药学部对使用的品、第一类精神药品专用处方专册登记，登记内容包括发药日期、处方编号、患者姓名、病历号、用药数量。

二类精神药品的管理及使用

⏹开具二类精神药品使用专用处方，每次不得超过七日常用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。处方必须写明患者的姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法等。处方不得涂改。 

二  抗菌药物治疗性应用的基本原则

⏹诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 

⏹尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 

⏹按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 

⏹抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 

抗菌药物合理应用

♦病毒感染一般不使用抗菌素。

♦根据细菌培养和药敏试验结果有针对性地应用。

♦治疗前应及时留取临床标本。

♦一类切口手术尽量不用。使用率＜30%

抗菌药物预防性应用的基本原则

⏹内科及儿科预防用药

⏹外科手术预防用药

  1、根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

  2、给药方法：于术前0.5-2小时内或麻醉开始时静脉给药一次，手术超过3小时或失血量大(>1500 ml)时可加用一次。

  3、围手术期预防用药的疗程越短越好。

内科及儿科预防用药

1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

1、清洁手术：手术为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2、清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 

3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

非使用、使用、特殊使用

⏹根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二级药物治疗时，应由主治医师及以上医师同意后方可使用。 

⏹根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三级药物治疗时，应由副主任医师及以上医师或科主任同意后方可使用。