冠心病(胸痹)辨证分型研究的历史

发表时间：2010-08-13 发表者：韩旭 (访问人次：324) 

[摘要]本文通过对冠心病（胸痹）古今文献有关辨证分型研究的历史回顾，指出冠心病（胸痹）正经历由传统辨证分析到与现代功能与理化实验室检查相结合分析、从单因素分析到多因素综合分析、从以主观宏观定性分析到客观微观定性分析的转变，其中也存在着分型标准尚未完全统一、有关研究仍不够全面、对临床指导作用仍不够充分的问题，真正筛选能指导辨证分型的更特异的指标至为关键。江苏省中医院老年科韩旭

[关键词] 冠心病    胸痹    辨证分型研究

冠心病指冠状动脉供血不足、心肌急剧暂时性缺血缺氧引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。其临床表现属于中医“胸痹”范畴。自古至今，历代医家在辨证分型论治研究方面积累了大量丰富的临床经验。特别是在中西两大医学模式并立的今天，病、证相结合诊疗模式与中医辨证分型客观化研究备受重视，对此作一历史回顾非常必要。现笔者归纳概括如下。

1 古代文献认识

1.1 症状描述

冠心病心绞痛发病症状描述，文献最早见于《内经》。其《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支痛，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。东汉张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痛彻背、背痛彻胸”、“胸痹胸痛不得卧”。

1.2 病因病机

对冠心病心绞痛病因病机的认识，首见于《灵枢·经脉篇》：“手少阴阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通”。《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝涩，凝则脉不通”。《素问·举痛论》：“寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。归纳起来，《内经》主要认为与心之气阴不足、寒凝血瘀有关。东汉张仲景认为胸阳不振、痰浊痹阻，是其主要病机。其《伤寒论》：“阳不足者，阴往乘之”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。宋陈无己则认识到七情失调也可诱发，所著《三因极一病证方论》：“皆脏气不平，喜怒忧郁所致”。金元朱震亨首次强调痰瘀是重要的病理因素，可参《丹溪心法》：“痰挾瘀血遂成窼囊”。明代秦景明《症因脉治》：“胸痹之因···痰凝血滞”。龚信《古今医统》：“心痹痛者···素有顽痰死血”。清代曹泊仁《继志堂医案》：“此痛不唯痰浊，且有瘀血交阻膈间” 等等，皆沿袭之。唐容川则认识到痰瘀可互相转化，其《血证论》：“血积既久，亦能化为痰水”。张石顽《张氏医通》：“五脏之滞，皆为心痛”。 王清任《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管；血中无气，必停留而瘀···血盁则畅，血亏则迟···肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得肠”，两者均强调气机阻滞在发病中的重要性，似与陈无己相合。近代岳美中则指出年老体虚也是重要的因素，其指出：“年高者代谢缓慢···易成痰浊血瘀”。

1.3 治则治法：根据《素问·至真要大论》：“疏其血气，令其调达”及《素问·阴阳应象大论》：“其实者，散而泻之···血实宜决之，气虚宜掣引之”原则，张仲景以通阳泄浊为主，列瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤等；清周学海以活血破瘀为主，提出“治瘀必应用破瘀”。叶天士《临证指南医案·胸痹》：“温通阳气，在所必施···主以辛滑···苦辛开郁为主”，基本与仲景相合。可见无论从痰、从瘀侧重不同，其“通”旨则一，盖通则不痛也。

2 现代研究报道

2.1中医辨证分型标准研究：目前国家、行业学会、教材辨证分型标准尚未完全统一。如1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会将冠心病中医证型分为标实与本虚两类，标实以痰浊为主，分痰浊气滞、痰浊血瘀、痰浊偏寒、痰浊偏热四型，本虚分为气虚、阴虚、阳虚等证。1987年上海全国中医急症研究会修订胸痹心痛诊疗规范分为以下六个证型：气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞型。1990年中国中西医结合学会心血管学会修订为：气滞型、血瘀型、寒凝型、痰浊型、气虚型、阴虚型、阳虚型、阳脱型。1994年卫生部《中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则》分为心血瘀阻、寒凝心脉、心气虚弱、痰浊内阻、心肾阴虚、心肾阳虚六型。2002年国家药品监督管理局修订《中药新药临床研究指导原则》中将心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰八个证型。而新版《中医内科学》则分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻、心气不足、心阴亏损、心阳不振七个证型。造成上述现象的原因，笔者认为主要在于：要将病理因素与个体体质的不同组合简化为证型规范统一描述，只能采取单因素方式，而这样强调侧重点不同，差异难免存在，真所谓“横看成岭侧成峰”，因此对指导临床辨证只能起提纲契领的作用。

2.2中医辨证分型与临床实践研究：当前从痰瘀证型论治，报道较为普遍。如王彩路①以祛瘀为主结合辨证治疗冠心病；李洁②则以瘀血为基本病理，结合气虚、肝郁、阳虚、阴虚等辨证治疗；姚勤③、孙建新④、马荣军⑤等强调痰瘀并重辨证治疗，马氏尚补充痰热瘀阻一型；韩学杰⑥总结沈绍功教授经验主从痰浊入手，分痰瘀实证、气虚痰浊、阴虚痰浊、阳虚痰浊、肾亏痰浊辨治，与杨忠奇⑦报道赵立诚教授心得不谋而合。惜诸家多从个案经验阐述，未经大样本统计疗效。且从临床辨证分型的统计学分析来看，是否痰浊型与血瘀型占优势，各家报道却不完全一致。如黄腾蛟⑧依据卫生部《中药新药临床研究指导原则》分型标准统计111例冠心病中，痰浊壅塞型占45%，气阴两虚型15.3%，心血瘀阻型占14.4%，心肾阴虚型9.9%，阳气虚衰型9.0%，阴寒凝滞型6.3%。李晋宏⑨同样依据卫生部标准统计213例冠心病中，气阴两虚型占30.05%，心血瘀阻型占25.82%，阳气虚衰型13.15%，心肾阴虚型12.68%，痰浊壅塞型9.86%，阴寒凝滞型8.45%。张秋雁⑩从文献回顾性分析18698例冠心病心绞痛患者，得出气虚血瘀型最多占25.3%、心血瘀阻型其次占24.29%，气滞血瘀型占9.%，然后是气阴两虚（8.21%）、痰浊阻塞（7.12%）、痰瘀相兼（5.27%）、心气亏虚（4.58%）。笔者认为出现上述情况，其因素是多样化的，除去样本抽样误差之外，尚与民族地区饮食与生活习惯差异、发病季节因素、统计时段（病机本身也会出现转变）等多因素相关，一味孤立分析难免有刻舟求剑之虞。

2.3 中医辨证分型客观化研究

目前探讨冠心病心绞痛证型与现代医学检查指标的关系已成为证型客观化研究的热点之一，对于进一步认识证的本质、寻找辨证的客观依据、指导诊断与防治有着积极的意义。

2.3.1冠心病中医辨证分型与冠状动脉造影（CAG）相关性的研究：CAG是当前诊断冠心病的“金标准”，随着该技术的不断普及，冠状动脉病变程度与中医证型之间关系的研究也不断深入。尚玉红⑾对110例经CAG确诊的冠心病患者按《中医内科学》教材分型，研究与冠脉病变的相关性，结果表明：偏实组患者冠脉病变支数多于偏虚组患者（P＜0.05）。偏实组各型之间以心血瘀阻型冠脉狭窄程度最重，病 变支数最多，且与痰浊内阻型和阴寒凝滞型有显著性差异（P＜0.05）。偏虚组中阳气虚衰型患者冠脉狭窄程度最重，病变支数最多，且与心肾阴虚型和气阴两虚型有显著差异（P＜0.05）。而痰浊内阻型和阴寒凝滞型、心肾阴虚型和气阴两虚型之间无显著性差异（P＞0.05）。鞠镐等⑿报导例经CAG确诊为冠心病的患者，按中国中西医结合学会心血管分会标准辨证分型，分析各证型与冠状动脉造影积分、血瘀证积分、瘀血舌象积分与血脂之间关系。结果表明：冠状动脉造影积分在阳虚证型中最高，血瘀证积分密切相关。血瘀证积分与各证型冠状动脉狭窄积分、缺血性心电图积分均呈正相关。李晟等⒀报导142例经CAG确诊为冠心病心绞痛的患者，按《中药新药临床研究指导原则》标准辨证分型，分析相关性，结果为：冠脉平均狭窄支数由高到低排列顺序为：痰阻心脉＞气阴两虚＞气滞血瘀/阳气虚衰＞气虚血瘀＞心血瘀阻＞心肾阴虚。

2.3.2冠心病中医辨证分型与胰岛素抵抗相关性的研究：胰岛素抵抗(IR)是冠心病发病的一个因素，近年来对其与中医辨证分型相关性的研究逐步受到重视。张继东⒁等观察112例冠心病患者，依据卫生部2002年《中药新药临床研究指导原则》辨证分型，发现冠心病各证型空腹血胰岛素水平显著高于健康对照组，胰岛素敏感指数显著低于健康对照组，其中IR抵抗程度以心血瘀阻型和痰阻心脉型为重。陈晓虎⒂等观察90例经CAG确诊的冠心病患者，按卫生部《中药新药临床研究指导原则》辨证分八型，纳入统计分析四型：气阴两虚型、气虚血瘀型、心血瘀阻型、痰阻心脉型。采用稳态模型比较各组间IR指数，发现IR按心血瘀阻→气阴两虚→气虚血瘀→痰阻心脉递减排列。上述报道与毛威⒃早期初步研究结果较为一致。

2.3.3冠心病中医辨证分型与超声心动图相关性的研究：冠心病心功能异常可通过超声心动图检查得以明确。张丽萍⒄等报道，冠心病各证型心脏舒缩功能降低的规律为：气滞血瘀型<心气虚型<气虚血瘀型<气阴两虚型；李越华⒅等研究冠心病中医辨证分型与心功能关系结果表明，阳气虚衰型患者的心排量、心脏指数较心血瘀阻、痰浊雍盛两型有明显下降（P<0.05），气阴两虚、阳气虚衰两型每搏量较痰浊雍盛型有所降低；陈少芳⒆等统计84例冠心病与30例正常健康者对照，中医辨证分型按中国中西医结合学会心血管分会1990年标准，结果显示心气虚组、血瘀组及痰浊组舒张早期充盈减心退，且以心气虚组最为明显，因此推测左心室舒张功能不全与心气虚密切相关。姜洪茹⒇等应用超声心动图技术研究冠心病心实证（包括心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊闭塞、气滞心胸四型，标准参卫生部1993年《中药新药临床研究指导原则》第1辑）101例，与正常组对照，结果发现病变各组IVSae、LVPWae、EF、FS均明显降低，其中心血瘀阻型EF、FS明显低于其他三型（P<0.05），提示冠心病心实证与左心室收缩功能损害程度有一定关系。

2.3.4冠心病中医辨证分型与心电图相关性的研究：心电图作为诊断冠心病必不可少的常规检查项目，其与中医辨证分型相关性的研究关系一直受到关注。如赵亚莉等(21)检测236例结果，发现心电图阳性率以心血瘀阻型为最高，达63.24%，其次分别为气阴两虚、寒凝、痰浊、阳虚、心肾阴虚型。陈伯钧等（22）统计190例冠心病患者心律失常发生率，发现六种证型无明显差别，但气阴两虚和心肾阴虚型以发生室性心率失常为主，而寒凝心脉与阳气虚衰型则以心率缓慢为多。各心律失常中，房颤和室早以心脉瘀阻最常见，窦缓和传导阻滞以心阳虚为常见，阵发性心动过速以气阴两虚为多见。尹承娥等（23）应用动态心电图技术对冠心病心绞痛气滞血瘀、气虚血瘀型患者与健康组进行心率变异性分析对比，发现患者组存在不同程度自主神经功能紊乱，其中气滞血瘀型以交感与迷走神经平衡失调为主，气虚血瘀型主要为迷走神经张力明显降低。吕芳芳（24）则对207例冠心病心绞痛患者按中医分气虚血瘀与气滞血瘀两型，研究对比QT离散度，结果表明气虚血瘀型QTd较气滞血瘀型虽有增大趋势，但统计无明显差异。田松（25）应用临床流行病学调查方法，统计269例冠心病患者，按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》与《中医心病诊断疗效标准与用药规范》辨证分为心阳亏虚、心阴亏虚、心气亏虚、气滞心脉、寒滞心脉、痰阻心脉、心血瘀阻七型，结果显示随着QTd、JTd均值的升高，中医辨证由标实向本虚发展。杨丽等（26）报导106例稳定型心绞痛冠心病，按照中国中西医结合心血管分会1990标准辨证分型，研究发现心阳亏虚型QTd高于其他组，气虚血瘀型QTcd（校正QTd）相对痰浊内阻型高，提示心阳亏虚、气虚血瘀患者较其他型心肌复极异常明显，更易发生心律失常。

2.3.5冠心病中医辨证分型与实验室检查有关指标相关性的研究：目前观点认为,冠心病的发生和发展是内皮功能失调和炎症反应相互作用导致的一种动态过程。炎症介质是冠心病发生、发展的始动因素（27）。有关炎症标志物和血管内皮功能与中医辨证分型的相关性研究日益受到重视。杨徐杭等（28）开展冠心病中医辨证与血清Ｃ反应蛋白（CRP）的相关性研究，将90例冠心病患者按中医辨证分为瘀阻脉络证、痰热壅塞证、阴寒凝结证、心气不足证、心肾阴虚证、心肾阳微证六型，30例健康人对照，分别检测血清CRP水平，结果冠心病组CRP水平明显高于正常对照组(Ｐ<0.05)。冠心病各证型组CRP水平为瘀阻脉络组>痰热壅塞组>阴寒凝结组>心肾阳微组>心肾阴虚组>心气不足组。杨军辉等（29）研究一氧化氮（NO）、内皮素（ET）与冠心病心绞痛中医辨证分型关系结果：血浆NO水平依此为心血瘀证<心气虚证、心阴虚证<正常对照组；血浆ET水平依此为心血瘀证>心阴虚证、心气虚证>正常对照组（Ｐ<0.01、Ｐ<0.05）。冉旭等（30）开展冠心病中医辨证分型与同型半胱氨酸（Hcy）的相关性研究结果：冠心病组Hcy水平高于健康对照组 (Ｐ<0.01)；冠心病血瘀证组Hcy水平高于痰浊组 (Ｐ<0.05)。骆丽娟(31)开展冠心病证型与Ｐ选择素（CD62ｐ）、血栓素Ｂ2（TXB2）及6酮前列环素（6KetoPGF1α）含量变化关系的研究，结果发现33例心血瘀阻型患者以CD62ｐ、TXB2升高为主、20例气阴两虚型患者以6KetoPGF1α降低为主。提示冠心病患者存在不同程度的血小板激活状态，CD62ｐ、TXB2升高可能提示邪实为主，6KetoPGF1α降低可能是本虚证病理生理基础。

3 问题与展望

综上所述，中医对冠心病（胸痹）辨证分型正在经历由传统四诊（望闻问切）收集资料归纳分析到与现代功能与理化实验室检查相结合分析、从单因素分析到多因素综合分析、从以主观宏观定性分析到客观微观定性分析的转变。在此方面的探索与研究取得了可喜的进步，但仍存在诸多问题。主要在与：①目前的辨证分型标准仍主要基于专家经验制定，且分型标准尚未完全统一。笔者认为各个标准均未能全部涵盖所有冠心病患者病机演变，包括各种虚实证的组合规律及特征，故至今存在学术争议在所难免，证之临床报道，各家统计分型采用标准不一便可窥一斑。②辨证分型的客观化研究虽已开展了二十余年，但仍属于初步阶段,一是研究大多为小样本、单因素，证候相关指标的敏感性、特异性较差，个别结论重复性不强，因而对临床指导作用仍不够充分。辨证分型的规范化、标准化是辨证分型研究的目标和方向，是证候研究的主要内容之一。③许多研究将不稳定性心绞痛(UA)、稳定性心绞痛(SA)混合在一起研究。由于两者的临床特点、发病机理、预后转归和治疗措施等均有区别，混合在一起研究将会影响研究结果的科学性、实用性。

证候研究是现代中医临床科研的一个重要组成部分，与现代医学发展水平息息相关。随着现代医学科学技术的日益发展，中医药现代化步伐的不断加快，以循证医学为依托，以现代科技为手段，充分利用现代医学的客观指标和量化统计手段，定能筛选到能指导辨证分型的更特异的指标，并将之定量化、标准化，为中医辨证分型、病机演变提供更好的依据，最终达到阐明冠心病中医辨证本质、提高中医诊治冠心病的临床疗效，为中医诊断和治疗规范化开辟一个崭新的领域。

参考文献

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