1.协议双方通过签署本协议以规范心理支持的过程,保护来访者与咨询师双方的权益,保证咨询的有效进行。
2.根据学校具体工作安排,将采用腾讯会议在线视频或线下面对面形式进行心理咨询。咨询时段经协商后确定;第一次咨询开始前需进行身份核实。
3.每次咨询不超过50分钟,来访者应在预约的时间准时到访,迟到不延长咨询时间。
4.来访者如需要调整或取消咨询预约,必须提前一个工作日通知中心;咨询师如需要调整或取消咨询预约,需至少提前一个工作日通知来访者,并另做安排。
5.如果连续爽约咨询次数超过2次(包括无故不来、临时请假、提前请假),将取消本阶段咨询资格,可重新预约等待;如果无故不来且失联24小时,中心可能会联系学院,以确保来访者的安全。
6.来访者在第一次咨询结束后,有权提出更换咨询师的要求。
7.如进行在线视频咨询,来访者应确保咨询时网络通畅,保证视频环境安静、私密、不被他人打扰,确保咨询过程中没有他人在场或不被他人听到看到,不得对咨询过程录音或录像。
8.咨询师会为来访者在咨询中谈到的内容保密,确保在线咨询中环境的安静、私密、不被打扰;来访者在咨询过程中所叙述的经历、体验、感受等内容,未经本人同意,咨询师不得录音或公布、散播这些信息。
9.在以下几种情况中,咨询师可以突破保密原则:
(1)来访者谈及任何伤害(或杀死)自己或他人的想法或行为,咨询师对危险程度作出评估后,可能需要联系院系及来访者的父母;
(2)如收到司法机关协助调查的要求,根据相关法律要求,可能会在一定程度上突破保密原则;
(3)涉及未成年人等不具备完全民事行为能力的人受到性侵犯或虐待;
(4)为了更好的帮助来访者,咨询师在某些学术场合或专业督导活动中,可以报告来访者的案例,但报告时必须隐去来访者的个人信息,严格按照咨询伦理操作。
10.心理中心仅提供涉及来访者学习生活、个人成长和自我发展相关问题的心理评估和咨询,不提供包括精神鉴定、诊断、处方类精神药物、资格证明等帮助,也不提供对精神障碍及严重精神障碍者长程心理治疗等在内的服务内容。
11.如来访者可能患有某种精神障碍,需先到相关专科医院进行诊断与治疗;来访者患有某种精神障碍且拒绝就诊治疗的,根据相关法律,中心无法为其提供咨询服务。
以上全部内容,本人已阅读,并愿意遵守!
机密 | 心理咨询预约申请表 编号: | ||||
填表说明:请先阅读《网络心理咨询协议》;请将你选择的选项标为红色字体。 | |||||
学号: 年 月 日 | |||||
姓名: | 性别: | 民族: | 出生日期: | ||
年级: 本科(1-2-3-4);硕士(1-2-3);其他( ) | |||||
院系: 专业: 班级: 所在校区: | |||||
宗教信仰:A.无 B.佛教 C.道教 D.教 E.天主教 F.教 G.其他 | |||||
现居住地: 省(直辖市) 市/县 | |||||
过往主要生活地: A.直辖市 B.省会城市 C.非省会城市 D.县 E.乡(镇) | |||||
联系电话: | |||||
我可以在进行线上咨询时为自己提供一个安全和独处的空间。 A.是 B.否 | |||||
请仔细阅读《心理咨询协议》 我已阅读咨询协议,并同意相关约定。 A.是 B.否 | |||||
家 庭 与 人 际 情 况 | 父亲年龄:( ) 职业: 学历: | 母亲年龄:( ) 职业: 学历: | |||
是否有兄弟姐妹: A.是 B.否 你在家中排行 | |||||
你与父亲的关系: A.非常好 B.好 C.一般 D.不好 E.非常不好 | |||||
你与母亲的关系: A.非常好 B.好 C.一般 D.不好 E.非常不好 | |||||
父母的婚姻状况: A.在婚 B.离异 C.再婚 D.丧偶 E.分居 F.复婚 | |||||
家庭月收入:A.无自主收入 B.300元以下 C.300-1000元 D.1000-3000元 E.3000-5000元 F.5000-10000元 G.1万元以上 | |||||
你与同学的关系: A.非常好 B.比较好 C.一般 D.不好 E.非常不好 | |||||
既 往 经 历 | 你是否有过自伤/自杀的想法: A.是 B.否 最近一次出现时间: | ||||
你是否做出过自伤/自杀尝试: A.是 B.否 最近一次出现时间: | |||||
你的家人(包括近亲属)中是否有人曾经自伤/自杀: A.有 B.没有 | |||||
你的家人(包括近亲属)中是否有人患过或疑似患过任何形式的精神障碍: A.有 B.没有 | |||||
本人是否有过往咨询经历: A.是 B.否 |
咨 询 议 题 | 你现在想讨论的主要议题是什么? |
请尽可能多的用√勾选你方便的时间,以便于中心帮你预约咨询时段。 | ||||||
本周(以收到邮件的时间为基准) | 下周(以收到邮件的时间为基准) | |||||
周一 | 14:00-14:50 | 周一 | 14:00-14:50 | |||
15:00-15:50 | 15:00-15:50 | |||||
16:00-16:50 | 16:00-16:50 | |||||
周二 | 14:00-14:50 | 周二 | 14:00-14:50 | |||
15:00-15:50 | 15:00-15:50 | |||||
16:00-16:50 | 16:00-16:50 | |||||
周三 | 14:00-14:50 | 周三 | 14:00-14:50 | |||
15:00-15:50 | 15:00-15:50 | |||||
16:00-16:50 | 16:00-16:50 | |||||
周四 | 14:00-14:50 | 周四 | 14:00-14:50 | |||
15:00-15:50 | 15:00-15:50 | |||||
16:00-16:50 | 16:00-16:50 | |||||
周五 | 09:00-09:50 | 周五 | 09:00-09:50 | |||
10:00-10:50 | 10:00-10:50 | |||||
11:00-11:50 | 11:00-11:50 | |||||
14:00-14:50 | 14:00-14:50 | |||||
15:00-15:50 | 15:00-15:50 | |||||
16:00-16:50 | 16:00-16:50 |