编号：
名称： 类别： 法人/负责人：
社会信用代码/注册号： 许可/登记证号：
经营地址：
| 检查项目 | 序号 | 检查内容 | 评分标准 (检查方法) | 分值 | 得分 | 备注 | |
| 许可与制度 管理 | 1 | 是否超过有效期限 | 看证件 | 2 | |||
| 2 | 是否存在转让、涂改、出借、倒卖、出租许可证等行为 | 看证件 | 2 | ||||
| 3 | 是否擅自改变许可类别、备注项目 | 看证件 | 2 | ||||
| 4 | 是否擅自改变经营地址 | 看证件 | 1 | ||||
| 5 | 是否在醒目位置悬挂食品经营许可证及公示量化等级标识 | 看现场 | 2 | ||||
| 6 | 监督检查结果记录表公示的时间、位置是否符合要求 | 看现场 | 2 | ||||
| 7 | 是否建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回等食品安全管理制度 | 看资料 | 3 | ||||
| 8 | 是否制定食品安全事故处置方案 | 看资料 | 1 | ||||
| 人员 管理 | 9 | 是否配备专职或兼职食品安全管理人员 | 看资料 | 2 | |||
| 10 | 是否聘用禁聘人员从事食品安全管理 | 看证件 | 2 | ||||
| 11 | 从业人员中是否存在无健康证明的人员 | 看证件 | 2 | ||||
| 12 | 是否安排患有有碍食品安全疾病的人员从事接触直接入口食品工作 | 看现场 | 2 | ||||
| 13 | 是否执行晨检制度 | 看现场 | 1 | ||||
| 14 | 从业人员个人卫生是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 15 | 是否制定并执行从业人员培训制度 | 看资料 | 1 | ||||
| 场所 环境 | 16 | 场所布局是否符合许可要求 | 看现场 | 1 | |||
| 17 | 公共场所是否清洁卫生、是否受到有毒有害气体和物质污染 | 看现场 | 2 | ||||
| 18 | 专间区域是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 19 | 专用区域是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 20 | 地面与排水是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 21 | 墙壁与门窗是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 22 | 屋顶与天花板是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 23 | 卫生间是否保持清洁、卫生，并定期清理 | 看现场 | 2 | ||||
| 24 | 更衣场所是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 25 | 餐厨废弃物处置是否符合要求 | 看现场 | 2 | ||||
| 26 | 用水符合生活饮用水卫生标准 | 看现场 | 1 | ||||
| 设备 | 27 | 专间设施是否符合要求 | 看现场 | 1 | |||
| 28 | 洗手消毒设施是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 29 | 供水设施是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 30 | 通风排烟设施是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 31 | 清洗、消毒、保洁设施是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 32 | 防尘、防鼠、防虫害设施是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 33 | 采光照明设施是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 34 | 设备、工具和容器是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 35 | 场所及设施设备管理是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 36 | 废弃物暂存设施是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 采购 贮存 | 37 | 是否采购了禁止经营的食品 | 看现场 | 3 | |||
| 38 | 是否符合索证索票、查验记录要求 | 看资料 | 2 | ||||
| 39 | 贮存是否符合要求 | 看现场 | 2 | ||||
| 40 | 是否开展定期检查与清理 | 看现场 | 2 | ||||
| 加工 制作 | 41 | 粗加工与切配是否符合要求 | 看现场 | 1 | |||
| 42 | 烹饪过程是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 43 | 备餐及供餐是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 44 | 凉菜配制、裱花操作是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 45 | 生食海产品加工是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 46 | 现榨饮料及水果拼盘制作是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 47 | 面点制作是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 48 | 烧烤加工是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 49 | 食品再加热是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 50 | 食品留样是否符合要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 消毒 | 51 | 清洗是否符合要求 | 看现场 | 2 | |||
| 52 | 消毒是否符合要求 | 看现场 | 2 | ||||
| 53 | 保洁是否符合要求 | 看现场 | 2 | ||||
| 54 | 集中消毒的餐饮具是否具有消毒合格凭证 | 看现场 | 2 | ||||
| 食品添加剂 | 55 | 是否符合“五专”要求 | 看现场 | 3 | |||
| 56 | 是否符合相关备案和公示要求 | 看现场 | 1 | ||||
| 57 | 是否存在超范围、超剂量使用现象 | 看现场 | 3 | ||||
| 检验 运输 | 58 | 检验是否符合要求 | 看现场 | 2 | |||
| 59 | 标识、包装是否符合要求 | 看现场 | 2 | ||||
| 60 | 储存、运输是否符合要求 | 看现场 | 2 | ||||
| 总计 | 90 | ||||||
| 检查结论及处理意见 （可另附表） | |||||||
| 被检查单位意见 （可另附表） | |||||||
| 检查人员签名： 年 月 日 | 企业法人代表或其授权人签名：
年 月 日 | ||||||
检查人：
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