慢性阻塞性肺疾病(COPD)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

    概述:慢性阻塞性肺疾病，简称慢阻肺(COPD)，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。

COPD病程发展过程:大多数是吸烟引起→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病。

注:肺动脉高压是引起肺心病的先决条件，肺心病的病因还是COPD引起。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)特征:不完全可逆(气流持续受限)为特征的肺部疾病，呈进行性发展，主要表现为肺功能加速下降。主要包括慢支，肺气肿。

慢支概念:咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。

慢支＋肺气肿＝慢性阻塞性肺疾病(COPD)

一、慢支病因和发病机制

    1.吸烟:吸烟是慢支最常见病因，也是导致COPD发病的主要原因。慢支咳嗽黏液分泌增多，是支气管杯状细胞增生，使气道净化能力下降引起；而咳嗽出现黄浓痰是纤毛功能下降引起。

    2.感染:是COPD发生发展的重要因素之一，也是本病加重的重要因素。主要由流感嗜血杆菌及肺炎球菌引起(记忆顺口溜:慢支感染球流感)。

    3.理化因素:如职业性粉尘和化学物质，空气污染，气候，过敏原(注:COPD与过敏无直接关系)。

    4.其他:蛋白酶-抗蛋白酶失衡，氧化应激，自主神经功能失调，气温等。

二、病理生理

    COPD随着病情的严重程度进展可引起特征性的病理生理变化，表现为持续气流受限致肺通气功能障碍。早期表现为小气道(＜2mm)功能异常，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低。中后期是中、大气道通气功能障碍。

随着病情的发展，肺气肿日益加重，生理无效腔气量增大，导致肺泡内残气量增加。阻塞性通气功能障碍逐渐出现，最大通气量降低。肺组织弹性减退，肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量占肺总量的百分比增加，肺气肿日益加重。出现缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。

    炎症机制:气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD特征性改变，参与炎症反应的主要炎症细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等，特别是中性粒细胞的活化和聚集在COPD炎症过程中是非常重要的环节。

    吸入有害气体导致α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。

注意:

①COPD肺组织弹性是减退而不是增强。

②与COPD发病有关的细胞是中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞，其中中性粒细胞最重要。

③α1-抗胰蛋白酸缺乏与COPD发病也有关，但我国此病因少见，我国主要病因还是吸烟引起。

COPD的最大特点是:不完全性可逆的气流受限(治疗后不能完全缓解)；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。

☆题眼:不完全性可逆的气流受限＝COPD(完全可逆＝支气管哮喘)

三、临床表现

    1.症状:①慢性咳嗽、咳痰，逐渐加重。咳痰一般早上多、白色黏液性或泡沫浆液性，偶可带血丝，感染时痰量增加、黏液脓性；②喘息和胸闷，部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息。

    2.体征:早期可无异常体征，随疾病进展出现肺气肿体征:①视诊可见桶状胸；②触诊示双侧语音震颤减弱；③叩诊示肺部过清音；④听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长。

☆题眼:桶状胸、两肺透亮度增加＝肺气肿

    急性发作的特点:细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。

☆题眼:题目中慢支(或COPD)患者出现黄色脓性痰＝急性发作。

四、辅助检查

    1.肺功能检查:是COPD首选检查，是判断气流持续受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。主要指标有:

    (1)第一秒用力呼气容积(FEV1)占用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/FVC)(一秒用力呼气容积/用力肺活量)，是评价气流受限的指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)是评估COPD严重程度的常用指标，当吸入支气管扩张药后一秒率＜70%及FEV1%预计值＜80%者，可确定为不完全可逆的气流受限，是诊断COPD的必要条件。

(2)肺气肿:RV/TLC(残气容积/肺总量)＞40%，就可以诊断肺气肿，但不能确诊COPD。

再次提醒:桶状胸、两肺透亮度增加＝肺气肿，不是COPD,COPD是看FVE1/FVC＜70%可以诊断COPD。

线:早期无特异性改变，随病情发展可出现肺纹理增粗、紊乱或肺气肿改变。

3.血气检查:对判断有无呼吸衰竭、酸碱平衡失调以及类型有重要价值。

五、诊断、鉴别诊断

1.诊断

    (1)慢支:根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原因。

    (2)肺气肿:桶状胸、两肺透亮度增加、RV/TLC(残气容积/肺总量)＞40%。

    (3)COPD:指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。肺功能检查时吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，而FEV1%预计值≥80%，在除外其他疾病后，也可诊断为COPD。

2.英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷)对呼吸困难程度进行评估(需要记住):

mMRC分级

mMRC分级	呼吸困难症状
0级	剧烈活动时出现呼吸困难
1级	平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级	由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
3级	平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气
4级	因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难

COPD患者肺功能损害程度分级

肺功能分级	FEV1%预计值
GOLD1级:轻度	FEV1%≥80%
GOLD2级:中度	50%≤FEV1%＜80%
GOLD3级:重度	30%≤FEV1%＜50%
GOLD4级:极重度	FEV1%＜30%

记忆技巧:3、5、80分4级。

六、并发症

    最主要并发症是慢性肺源性心脏病。

    2.自发性气胸表现为突然加重的呼吸困难，患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。

☆题眼:COPD患者＋突然加重的呼吸困难、叩诊鼓音＝自发性气胸

3.呼吸衰竭:急性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生。重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭，以Ⅱ型呼吸衰竭多见。

七、治疗和预防

    1.治疗

    (1)稳定期治疗

    首先是戒烟，因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者应脱离污染环境。

    其次药物治疗，包含:①支气管舒张药(沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵等)；②茶碱类；③糖皮质激素，对高风险患者(C组和D组患者)可长期吸糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂，有利于增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量；④祛痰药:盐酸氨溴索。

(2)急性加重期治疗:首选是抗感染治疗，最多见引起急性加重的原因是细菌或病毒感染。①支气管舒张药。②低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度25%—30%，吸氧浓度(%)＝21＋4×氧流量( L/min )。③根据药敏积极使用抗生素。④糖皮质激素。

☆题眼:呼吸困难加重、咳嗽咳痰增加或出现脓痰＝急性加重期，首选抗感染。

    (3)另外，长期家庭氧疗(LTOT)对有慢性呼吸衰竭的COPD患者可提高生活质量和生存期，是稳定期主要首选方法。

注:慢支、COPD、肺心病疾多的患者，不能使用可待因去痰。因为可待因会加重呼吸道阻塞，引起病情加重。

2.预防:戒烟是预防COPD的重要措施。