慢性肾功能不全的饮食护理新进展

作者：高珺 商杰

来源：《健康周刊》2017年第12期

        【摘 要】本文综述了慢性肾功能不全（CRF） 饮食治疗的原理和作用、不同阶段CRF病人饮食护理措施、饮食治疗的效果判断及监测，指出饮食治疗可改善病人的营养状况，提高病人的生活质量。

        【关键词】慢性肾功能不全；饮食护理

        慢性肾功能不全（chronic renal failure，CRF）是各种慢性肾脏病发展的最终结局，是常见的临床综合征，它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢出现肾功能减退而至衰竭[1]。CRF的饮食护理并不是简单的补充营养，而是通过科学合理的饮食治疗，延缓慢性肾功能不全病程进展的速度，减少或延缓慢性肾功能不全的某些症状以及某些并发症的出现，推迟进入肾脏替代治疗的时间，同时改善营养状况，提高病人的生活质量。国内外近年研究结果显示， 非透析疗法对CRF早中期肾功能减退的防治作用越来越受到重视，其中营养治疗日益显示其重要性。在非透析疗法中，低蛋白饮食（low protein diet，LPD）占主导地位。

        1 CRF饮食治疗的原理和作用

        1.1 低蛋白饮食对CRF代谢的影响 各种营养素代谢失调是导致CRF多种临床表现和肾衰竭病程进展的重要因素之一[2]。蛋白质代谢紊乱最为突出，其主要特点就是氮质血症和营养不良，氮质血症即氮代谢产物的蓄积，包括尿素、甲状旁腺激素等尿毒症毒素。尿毒症毒素既可引起病人各系统症状，也与营养不良、肾衰竭病程进展有关。在CRF病人中还存在各种电解质代谢紊乱。纠正各种代谢紊乱是CRF治疗的主要目标之一。

        饮食治疗主要通过两个途径来实现：①减少尿毒症毒素的来源，主要是适当减少蛋白质摄入量，即低蛋白饮食；②调节体内营养素成分、代谢途径（主要通过补充α-酮酸和EAA来实现），从而达到缓解尿毒症症状、改善营养状况和病人愈后的治疗目标和作用。

        1.2 低蛋白饮食的益处 低蛋白饮食可以通过减慢GRF的进展及延迟尿毒症症状的出现有效地推迟肾脏替代治疗的时间[3]。低蛋白饮食对CRF病人益处是多方面的，包括：①低蛋白饮食可以通过促进蛋白质合成代谢，降低氨基酸的分解代谢，促进正氮平衡，从而对机体能量代谢起到有利作用；还可通过改善肾脏的血流动力即降低肾小球的高灌注、高滤过来延缓肾功能恶化的进展。②可减轻代谢性酸中毒。肾功能不全病人体内大量酸性蛋白质代谢废物堆积，从而产生代谢性酸中毒。代谢性酸中毒危害极大，可引起或加重肾功能不全病人的许多症状及并发症。低蛋白饮食减少了这些代谢废物的生成，故能使代谢性酸中毒减轻。③可改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进，低蛋白饮食能使食物中磷含量减少，如果同时补充钙剂增加血钙，这在一定程度上减轻继发性甲状旁腺功能亢进及改善高转换型肾性骨营养不良症。

        1.3 应用α-酮酸（开同）配合LPD在改善营养方面的作用

        营养不良是导致终末期肾病病人或透析病人死亡的主要危险因素之一[4]。使用α-酮酸制剂可显著改善透析以及非透析病人的营养状况[5]。饮食治疗的目的是在减少体内代谢废物积聚的同时，保持良好的营养状态。复方α-酮酸完全具备这两方面的能力。①复方α-酮酸包含5种必需氨基酸和5种α-酮酸的复合制剂，可与氨基结合，利用蛋白质代谢的部分废物再次合成必需氨基酸，减轻尿毒症症状。②促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，补充机体所必需的氨基酸。③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。④提高酯酶活性，改善脂代谢。⑤治疗肾性骨病，减轻继发性甲状旁腺功能亢进。⑥减少蛋白尿，延缓肾病进展。近年来，许多学者较长期的临床研究结果均提示，CRF病人使用α-酮酸制剂的必要性。傅鹏等[5]研究提示，低蛋白饮食加α-酮酸可有效延缓肾功能恶化的进展，同时可维持和改善病人的营养状况，并可明显地改善酸中毒且不影响病人电解质改变。

        2 改进不同阶段CRF病人饮食治疗的措施

        为了改善CRF饮食治疗的效果，必须做到：①蛋白质摄入要合理、适中；②蛋白质/氨基酸的来源和构成要合理；③α-酮酸的最优选择；④各种营养素摄入的综合平衡；⑤改善营养代谢的体内环境。饮食方案的制定，应根据CRF病人肾功能水平、原发病、营养状况、摄食消化能力、饮食习惯等制定。力求方案个体化。

        2.1 蛋白质的入量 作为CRF饮食疗法的重要措施，目前认为早开始LPD更有益于对肾功能的保护。在CRF第1期、第2期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8 g/（kg·d）；从第3期起肾小球滤过率（GFR）

        2.2 热量摄入 热量摄入不足引起蛋白质合成减少和肌肉蛋白分解，故每天须摄入足够的热量，非透析CRF患者热量摄入至少35Kcal/（kg·d），60岁以上的老人应给予30Kcal/（kg·d）。特别是主食应食用高热量、低蛋白食物，饮食中的谷物全部或部分由麦淀粉食品代替[8]，因麦淀粉含蛋白质少，而热量高，其他如藕粉、食糖及植物油等。以保证摄入的蛋白质能被机体充分利用去而合成自身蛋白质，纠正机体负氮平衡。CRF伴高血脂者，食物中胆固醇的摄入，避免食用蛋黄、肥肉等。反复进行食品成分教育，使患者了解符合自己的食物种类及摄入总量。给每位患者制定出参照食谱，指出不合理之处并予以纠正，杜绝外卖食物，经常变换食物种类及烹调方法，增加食欲。

        2.3 其他营养素摄入

        2.3.1磷主要含在蛋白质中，低蛋白饮食有助于减少磷的摄入。每克蛋白含磷1 mg左右。一般建议磷摄入为5-10 mg/（kg·d）。CRF病人一般均存在不同程度的低钙高磷血症。饮食中钙磷一般同时并存，但病人饮食应保持高钙低磷。富含磷的食物有动物内脏、杏仁、干豆类、全谷类、坚果等。做法应以“水煮去磷法”为主，鱼肉类最好以沸水煮过之后，将汤汁去掉再行烹调以减少磷的摄入。并发皮肤瘙痒者，在饮食上更应注意尽量选择低磷食物，奶制品、动物内脏、花生、巧克力等含磷较高的食物应避免食用，荤菜汤中含磷较高，应嘱患者不要喝汤。此外，尽量不食用海鲜、牛羊肉等腥发物，以及酒类、辛辣、油腻食物，避免瘙痒加重[9]。CRF者低钙血症明显。低蛋白、低磷饮食同时了钙的摄入，如摄入蛋白质40 g，钙的摄入仅为300 mg-400 mg，因此低蛋白饮食需补充1000 mg/d-1400mg/d的钙。食物中牛乳、鸡蛋、虾皮、海带等含钙丰富。

        2.3.2应注意供给富含B族维生素及微量元素的食物，新鲜蔬菜、水果、豆类及动物食品中含有丰富的维生素和微量元素，谷类和薯类也提供B族维生素。因维生素A对肾有毒性，故不宜补充。

        2.3.3 CRF患者一般多有血钾偏高。高血钾可危及患者生命。因此，对钾的摄入必须严格掌握，一般结合肾功能及血钾情况来定。含钾较高的蔬菜如蘑菇、紫菜、韭菜、菠菜、豆芽、苦瓜等，含钾较高的瓜果类有：西瓜、哈密瓜、香蕉、橘子等，高钾患者要慎食。对一些保钾利尿剂与库存血也应避免应用。

        2.3.4对于低盐饮食者，指导患者多用醋、糖、葱等替代食盐；对于需控制饮水者，建议患者采取减少喝水的方法，如在水中加入薄荷叶、柠檬片、含化冰块、嚼口香糖、山楂片以减少口干；定量饮水，使用有刻度水杯，每天有计划饮水[10]。除高血压、水肿、少尿者限盐，其他可不加。

        3 饮食治疗的效果判断及监测

        3.1 饮食治疗后的营养状况及肾功能监测 监测内容包括体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂周径（MAC）、血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、清蛋白（Alb）、转铁蛋白（TF）、胆固醇（CH）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、内生肌酐清除率（Ccr）、肾小球滤过率（GFR）、血钙、血磷、血钾、24 h尿蛋白定量等。实施蛋白饮食方案需要定期评价病人执行的情况和营养状况，可以用一个简单的方法来评价CRF病人的蛋白质摄入量。它的原理是：从食物蛋白质或内生蛋白质分解后产生的氮主要存在于尿素里，所以排泄的尿素氮加上体内已有的尿素氮之和应该与摄入的蛋白质量一致。可以测定病人24 h尿中尿素氮排泄量。然后计算氮表现率蛋白相当量（protein nitrogen， appearance rate，PNA）或蛋白分解代谢率（protein catabplic rate，PCR）。在氮平衡情况下，其值应与蛋白质入量相等。PNA是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标。热量摄入监测根据病人3 d饮食记录，来计算实际摄入热量[11]。

        3.2 临床症状及生活质量 饮食治疗后大部分病人临床症状得到改善，体力和精神状态改善，食欲增加，恶心呕吐减轻或消失，水肿消退，皮肤瘙痒明显减轻，生活质量明显改善。

        总之，CRF患者饮食治疗非常重要。合理、规范、科学饮食可减少体内毒性代谢产物，改善患者营养状况、保护残存肾单位，延缓病程进展速度，最终提高了患者的生活质量。

        参考文献：

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        [11] 李萍.慢性肾衰竭病人的饮食治疗进展 [J].护理研究，2007，12（12）.3126-3127

        作者简介：

        高珺（1983--），性别：女，职称：护师，籍贯：山东济南，研究方向：老年人保健护理，单位：济南军区总医院干部病房二科

        通讯作者：

        商杰（出生年-19820202），性别：女，职称：护师，籍贯：聊城，工作单位：济南军区总医院麻醉科