动火作业票
动火等级（ ） 编号：
| 动火生产部 | 填写人 | ||||||||||||||||||
| 动火部位 | |||||||||||||||||||
| 施工单位 | |||||||||||||||||||
| 动火人 | 特种作业类别 | 证件号 | |||||||||||||||||
| 动火人 | 特种作业类别 | 证件号 | |||||||||||||||||
| 动火人 | 特种作业类别 | 证件号 | |||||||||||||||||
| 监护人 | 工种 | 相关单位监护人 | 工种 | ||||||||||||||||
| 作业内容 | |||||||||||||||||||
| 动火时间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | ||||||||||||||||||
| 动火分析 | 采样时间 | 采样点 | 检测时间 | 可燃气体含量 | 有毒气体含量 | 分析工签名 | |||||||||||||
| 相关作业票编号 | |||||||||||||||||||
| 主 要 安 全 措 施 | 确认人 | ||||||||||||||||||
| 1、动火设备内的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。 | |||||||||||||||||||
| 2、断开与动火设备相联的所有管线，加盲板（ ）块。 | |||||||||||||||||||
| 3、动火周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 | |||||||||||||||||||
| 4、与罐区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业。 | |||||||||||||||||||
| 5、清除动火点周围的易燃物。 | |||||||||||||||||||
| 6、高处作业应采取防火花飞溅措施。 | |||||||||||||||||||
| 7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。 | |||||||||||||||||||
| 8、乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米。 | |||||||||||||||||||
| 9、现场准备蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锨（ ）把，石棉布（ ）块。 | |||||||||||||||||||
| 10、其他补充安全措施： | |||||||||||||||||||
| 危害识别： | |||||||||||||||||||
| 施工单位负责人意见： 签名： | 生产部负责人意见： 签名： | 车间负责人意见： 签名： | 公司领导审批意见： 签名： | ||||||||||||||||
| 完工验收时间 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名： | 验收人签名： | ||||||||||||||||
编号：
| 申请作业单位 | 填写人 | ||||||||||
| 工 程 名 称 | 监护人 | ||||||||||
| 施 工 单 位 | |||||||||||
| 施 工 地 点 | |||||||||||
| 作 业 内 容 | |||||||||||
| 电源接入点 | 电 压 | ||||||||||
| 开工时间 | 年 月 日 时 分 | ||||||||||
| 序号 | 主 要 安 全 措 施 | 确认人 | |||||||||
| 1 | 电力电缆已确认，保护措施已落实。 | ||||||||||
| 2 | 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。 | ||||||||||
| 3 | 电信电缆已确认，保护措施已落实。 | ||||||||||
| 4 | 已按施工方案图划线施工。 | ||||||||||
| 5 | 已进行放坡处理和固壁支撑。 | ||||||||||
| 6 | 作业现场夜间有充足照明：A.普通灯 B.防爆灯。 | ||||||||||
| 7 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置。 | ||||||||||
| 8 | 人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子 B.修坡道。 | ||||||||||
| 9 | 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。 | ||||||||||
| 10 | 作业人员必须佩戴防护器具。 | ||||||||||
| 11 | 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门。 | ||||||||||
| 12 | 其他补充安全措施： | ||||||||||
| 危害识别： | |||||||||||
| 施工单位意见： 签名： | 有关部门意见： 签名： | 有关部门意见： 签名： | |||||||||
| 工程主管部门意见： 签名： | 施工区域所属单位意见： 签名： | 公司领导审批意见： 签名： | |||||||||
| 完工验收 | 年 月 日 时 分 | 签名： | 签名： | ||||||||
编号：
| 工程项目名称 | 施工作业单位 | |||||||||||
| 施工作业内容 | 施工作业地点 | |||||||||||
| 施工单位 作业负责人 | 基层单位 项目负责人 | |||||||||||
| 施工单位监护人 | 基层单位监护人 | |||||||||||
| 施工作业人员 姓 名 | ||||||||||||
| 施工作 业 时 间 | 年 月 日 时 分 | |||||||||||
| 主 要 安 全 措 施 | 选项 | 确认人 | ||||||||||
| 1 | 作业人员身体条件、着装符合工作要求。 | |||||||||||
| 2 | 作业人员佩戴符合要求的安全带。 | |||||||||||
| 3 | 作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳。 | |||||||||||
| 4 | 工具不用时应放在工具袋内，上下时手中不得持物。 | |||||||||||
| 5 | 使用的脚手架、吊笼、防护围栏、梯子等没有缺陷，验收合格。 | |||||||||||
| 6 | 垂直分层作业中间有隔离措施。 | |||||||||||
| 7 | 在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时需铺设牢固的脚手板。 | |||||||||||
| 8 | 高处作业有充足照明。 | |||||||||||
| 9 | 30米以上进行高处作业应配备通讯、联络工具。 | |||||||||||
| 10 | 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器 B.空气呼吸器。 | |||||||||||
| 危害识别 | 作业时机： 环境条件： 个体防护： 天气条件： 工作站位： | |||||||||||
| 补充措施 | ||||||||||||
| 施工单位作业负责人意见 | 基层单位主管领导审批意见 | |||||||||||
| 签名： | 签名： | |||||||||||
| 承包商单位主管领导意见 | 安全部门审批意见 | 设备部门批准意见 | ||||||||||
| 签名： | 签名： | 签名： | ||||||||||
| 主管领导签字 | 年 月 日 | 完工验收 | 年 月 日 时 | |||||||||
| 年 月 日 时 | ||||||||||||
| 工作内容： | 作业地点： | |||
| 作业单位： | ||||
| 作业负责人： | 安全监护人： | |||
| 作业人员： | ||||
| 作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分 | ||||
| 序号 | 安全措施 | 主要内容 | 确认人签字 | |
| 1 | 作业人员安全交底 | |||
| 2 | 氧气浓度、有害气体检测 | |||
| 3 | 通风措施 | |||
| 4 | 个人防护用品使用 | |||
| 5 | 照明措施 | |||
| 6 | 应急器材配备 | |||
| 7 | 现场监护 | |||
| 8 | 其他补充措施 | |||
| 作业安全条件及措施确认： 作业负责人： 年 月 日 | ||||
| 企业授权审批部门审批意见： 签发人： 年 月 日 | ||||
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
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