| 项目 | 分值 | 评分标准 |
| 进食（指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程） | 10分 | 可进食（在合理的时间内进食准备好的食物） |
| 5分 | 需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） | |
| 0分 | 需极大帮助或完全依赖他人 | |
| 洗澡 | 5分 | 准备好洗澡水后，可自己完成。 |
| 0分 | 在洗澡过程中需他人帮助 | |
| 修饰（包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等） | 5分 | 可自己完成 |
| 0分 | 需他人帮助 | |
| 穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等） | 10分 | 可完成 |
| 5分 | 需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理，如系扣子、拉拉链、系鞋带等） | |
| 0分 | 需极大帮助或完全依赖他人。 | |
| 大便控制 | 10分 | 可控制大便，造口自行更换造口袋 |
| 5分 | 偶尔失控，造口患者部分依赖护士更换造口袋 | |
| 0分 | 完全失控，造口患者完全依赖护士更换造口袋 | |
| 小便控制 | 10分 | 可控制小便 |
| 5分 | 偶尔失控 | |
| 0分 | 完全失控、导尿 | |
| 如厕（包括擦净、整理衣裤、冲水等过程） | 10分 | 可完成 |
| 5分 | 需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） | |
| 0分 | 需极大帮助或完全依赖他人 | |
| 床椅转移 | 15分 | 可完成 |
| 10分 | 需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） | |
| 5分 | 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） | |
| 0分 | 完全依赖他人 | |
| 平地行走 | 15分 | 可在平地上行走45m |
| 10分 | 需部分帮助（需他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助用具） | |
| 5分 | 需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） | |
| 0分 | 完全依赖他人 | |
| 上下楼梯 | 10分 | 可上下楼梯 |
| 5分 | 需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖） | |
| 0分 | 需极大帮助或完全依赖他 |
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