
申 请 表
项目名称
申请单位
经 办 人
联系电话
填写日期
(建设项目名称)试生产(使用)方案备案申请表
| 建设单位 | 单位名称 | |||||||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | |||||||||||
| 电子邮箱 | 经济类型 | |||||||||||
| 联系电话 | 传真电话 | |||||||||||
| 法定代表人 | 安全生产负责人 | |||||||||||
| 企业登记注册机关名称 | ||||||||||||
| 对建设项目投入试生产(使用)的意见: 负责人:(签字) (加盖公章处) 年 月 日 | ||||||||||||
| 建设项目所在单位 | 单位名称 | |||||||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | |||||||||||
| 电子邮箱 | 经济类型 | |||||||||||
| 联系电话 | 传真电话 | |||||||||||
| 主要负责人 | 安全生产负责人 | |||||||||||
| 企业登记注册机关名称 | ||||||||||||
| 申请试生产(使用)的理由及试生产(使用)准备情况: 主要负责人:(签字) (加盖公章处) 年 月 日 | ||||||||||||
| 设计单位 | 单位名称 | |||||||||||
| 通讯地址 | ||||||||||||
| 经济类型 | 联系电话 | 邮政编码 | ||||||||||
| 资质等级 | 证书编号 | |||||||||||
| 业务范围 | ||||||||||||
| 法定代表人 | 项目负责人 | |||||||||||
| 对建设项目投入试生产(使用)的意见(包括建设项目是否按设计全部内容完成施工;是否同意建设项目具备试生产(使用)条件等): 负责人:(签字) (加盖公章处) 年 月 日 | ||||||||||||
| 施工单位 | 单位名称 | |||||||||||
| 通讯地址 | ||||||||||||
| 经济类型 | 联系电话 | 邮政编码 | ||||||||||
| 资质等级 | 证书编号 | |||||||||||
| 业务范围 | ||||||||||||
| 法定代表人 | 项目负责人 | |||||||||||
| 对建设项目投入试生产(使用)的意见(包括建设项目是否按设计全部内容完成施工,施工质量是否合格;是否同意建设项目具备试生产(使用)条件等): 负责人:(签字) (加盖公章处) 年 月 日 | ||||||||||||
| 监理单位 | 单位名称 | |||||||||||
| 通讯地址 | ||||||||||||
| 经济类型 | 联系电话 | 邮政编码 | ||||||||||
| 资质等级 | 证书编号 | |||||||||||
| 业务范围 | ||||||||||||
| 法定代表人 | 项目负责人 | |||||||||||
| 对建设项目投入试生产(使用)的意见(包括建设项目是否按设计全部内容完成施工,施工质量是否合格;是否同意建设项目具备试生产(使用)条件等):
负责人:(签字) (加盖公章处) 年 月 日 | ||||||||||||
| 申请文件、材料清单(在“□”中用“√”勾选 ): □ 试生产(使用)方案备案表; □ 试生产(使用)方案; □ 设计、施工、监理单位对试生产(使用)方案以及是否具备试生产(使用)条件的意见; □ 专家对试生产(使用)方案的审查意见; □ 安全设施设计重大变更情况的报告; □ 施工过程中安全设施设计落实情况的报告; □ 组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况,以及整改措施的落实情况报告; □ 建设项目施工、监理单位资质证书(复制件); □ 建设项目质量监督手续(复制件); □ 主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书(复制件),以及特种作业人员名单; □ 从业人员安全教育、培训合格的证明材料; □ 劳动防护用品配备情况说明; □ 安全生产责任制文件,安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单; □ 设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件(复制件)。 | ||||||||||||
