生育保险待遇申请表模板

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-30 13:38:07

生育保险待遇申请表模板

生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）生育类别□平产□助娩产□剖宫产□不满3个月流产□3—4个月流产□满4个月流产□上环□取环□结扎□其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（请填写手机号码：）□邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字：年月日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后

推荐度：

点击下载本文 文档为doc格式

导读生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）生育类别□平产□助娩产□剖宫产□不满3个月流产□3—4个月流产□满4个月流产□上环□取环□结扎□其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（请填写手机号码：）□邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字：年月日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后

生育保险待遇申请表

职工姓名		社会保障号码
未就业配偶姓名		身份证号码
单位名称
联系人姓名					联系电话
生育时间			是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）
生育类别	□平产 □助娩产 □剖宫产 □不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产 □上环 □取环 □结扎 □其他
胎儿数					孩次
结果送达方式（勾选）	□自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码：） □邮寄送达（请填写邮寄地址：）
职工意见	本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字：年月日			单位意见		本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。（盖章）年月日
社保经办机构核定意见	经办人签字：（盖章）年月日

备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：

1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育实施复通手术时间。

2. 申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：

（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：医疗诊断证明或出院记录复印件一份。

（2）申请符合计划生育的流产、引产待遇的：①从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份；②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

（3）申请不符合计划生育的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费原件一份；③病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。

（4）申请未就业配偶待待遇的：①医疗诊断证明或出院记录复印件一份；②生育医疗费原件一份；③未就业承诺书或就业创业证原件一份。

3. 申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。

生育保险待遇申请表模板

生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）否（）生育类别□平产□助娩产□剖宫产□不满3个月流产□3—4个月流产□满4个月流产□上环□取环□结扎□其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（请填写手机号码：）□邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后果。职工签字：年月日单位意见本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切法律后

推荐度：

点击下载本文 文档为doc格式

热门焦点

生育保险待遇申请表模板

生育保险待遇申请表模板

生育保险待遇申请表模板

最新推荐

猜你喜欢

热门推荐