设备编号： 安装地点：
安装时间： 使用施工：
| 序号 | 检查部位 | 检 查 项 目 | 要 求 | 检查结果 | |
| 1 | 悬挂机构 | 外观（变形、裂纹、锈蚀） | 不超标 | ||
| 零件、构件 | 安装齐全 | ||||
| 紧固件、插接件 | 齐全、可靠 | ||||
| 最大外伸距离L，最小支柱距离B配重数量 | 符合表1，稳定可靠 | ||||
| 吊点安装距离与工作篮吊点距离之差 | ≤50mm | ||||
| 横梁前后高度差 | ≤100mm，前高后低 | ||||
| 纤绳张紧程度 | 绷紧后索具旋紧4～5扣 | ||||
| 2 | 钢丝绳 | 规格、型号、绳头处理 | 符合本说明书规定 | ||
| 外观（断丝、磨损、扭伤、死弯、起鼓） | 不超标 | ||||
| 外表面附着物 | 不允许存在 | ||||
| 端部接头绳夹安装 | 符合本说明书规定 | ||||
| 上端限位块、下端压铁、吊点安装 | 齐全、可靠 | ||||
| 3 | 安全保险绳 | 规格、数量 | 符合标准规定 | ||
| 外观（断丝、松散及其它损伤） | 不超标 | ||||
| 固定端 | 于吊篮、可靠 | ||||
| 4 | 提升机 | 完好状态 | 经检修保养合格 | ||
| 与吊架联接 | 完好、可靠 | ||||
| 5 | 安全锁 | 有效性 | 在标定期限内 | ||
| 与吊架联接 | 完好、可靠 | ||||
| 6 | 悬吊平台 | 外观（变形、裂纹、锈蚀），总长尺寸 | 达标 | ||
| 紧固件、插接件 | 齐全、可靠 | ||||
| 7 | 电气系统 | 电源线外观及固定 | 无破损、固定可靠 | ||
| 绝缘、接地、接零 | 不超标 | ||||
| 漏电保护开关及其它开关、按钮 | 灵敏、可靠 | ||||
| 相序、限位开关 | 正确、有效 | ||||
| 8 | 整机试运行（各试验3遍） | 额载上升离地1m，试验安全锁锁绳性能 | 达标 | ||
| 额载上升离地5m，试验提升机及手松装置 | 完好 | ||||
| 额载上升至顶部，试验升高限位装置 | 灵敏、有效 | ||||
| 双方交接 验收意见 （签字） | 安装人员 | ||||
| 验收人员 | |||||
| 操作人员 | |||||
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