喉的应用解剖

Applied Anatomy of the Larynx

    喉是呼吸通道和发声的主要器官。它是以软骨为支架，软骨间有肌肉、韧带和纤维组织膜相连接所组成的管腔。上通喉咽、下接气管，其内面被覆粘膜，与咽部及气管粘膜相连接。喉位于颈正中前部，舌骨之下。两侧有颈深部大血管(颈总动脉及颈内静脉等)和神经(迷走神经及颈交感神经等)。前部突出于两侧胸锁乳突肌之间形成颈前的突起，与皮肤间仪仅有筋膜和颈前带状肌相隔。后有喉咽与颈椎相隔。喉的最高点是会厌上缘；下端为环状软骨下缘。在成年男性约相当于第三至第六颈椎平面，高约8cm。在女性及小儿位置稍高。

    喉的发育在出生后的前3年最显著，6岁以后变化较少，14～16岁又有一显著发展阶段，男性尤为显著，一般称此时期为“变声期”。变声期前，男女两性喉腔大小无甚差异，男性变声期后，喉的前后径增加约1倍，以至声带明显增长，发声改变，音调降低，喉的上下径亦相应增加。女性变声期后增长不显著，声音亦改变不大，故成人两性喉的大小有较大差异(表1)。

喉借喉上肌的附着而悬附于舌骨之下，并与咽部相连，使喉的位置固定，但又随着吞咽动作而有一定范围的上下活动。发声时喉也有范围较小的上下活动。将甲状软骨向左右推移时，喉也稍可活动，并由于喉软骨与颈椎摩擦而发出轻微响声。患环状软骨后癌者，这种响声可能消失。

    (一)喉的软骨

    喉的软骨支架是由9个形状大小不同的软骨借韧带、肌肉等相互连接而组成。这9个软骨有单一的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨及左右成对的杓状软骨、小角软骨、楔状软骨及麦粒软骨，其中小角软骨、楔状软骨和麦粒软骨是位于杓状软骨的顶端和杓会厌皱襞内的软骨，无特殊临床意义(图1)。

    1．甲状软骨(thyroid cartilage)：是喉软骨中最大的一块。由左右对称的四边形的甲状软骨翼板在颈前正中会合而成，相交的角度男女不同，男性呈直角或锐角，向颈前突出，明显可见，其上端最突出处称喉结。女性翼板的交角较大，约120°外突不显。甲状软骨上缘形如突起的弧弓，其正中在喉结上方的“V”形切迹，称甲状软骨切迹。   两侧翼板的后缘各向上、下两端延伸形成上角和下角。上角较长，借甲状软骨侧韧带与舌骨大角相连；下角较短，其末端的内侧面与环状软骨外侧方关节面相接，组成环甲关节。甲状软骨翼板的外侧面有一条自后上方向前下方走行的“嵴”，称斜线，起自上角根部稍前方的上甲状结节，下至翼板下缘的下甲状结节。此线是胸骨甲状肌的终止和甲状舌骨肌及下咽缩肌的起始处。

图1

    甲状软骨翼板内侧面光滑被以粘膜。甲状软骨切迹的下方借会厌韧带与会厌软骨的根部相接。在此下方是两侧喉室带和声带的前端附着处。甲状软骨上缘借甲状舌骨肌与舌骨相连接。其下缘借环甲膜及环甲状肌与环状软骨相连接。

    2．环状软骨(cricoid cartilage)：形状似印章的指环，是呼吸道唯一的呈完整环形的软骨，对保持喉和气管上端管腔的通畅有重要作用，是形成喉腔下部的前壁、侧壁，特别是后壁的支架。其前部较窄称环状软骨弓，其正中部的垂直径为5～7mm，两侧向后延伸部分逐渐增宽。弓的前部正中的两侧为环甲肌附着处。环状软骨弓是施行气管切开术的重要标志。环状软骨的后部较宽，呈四方形，称环状软骨板，其垂直径为2~3cm。板的背面正中有一条自上而下的嵴突，食管纵肌部分纤维附于嵴突，嵴突的两侧为环杓后肌的起始处。板的上部两侧的斜面上，各有一半圆柱状狭长突起，是与杓状软骨相连接的关节面。板的下部两侧近环状软骨弓的外侧面则与甲状软骨下角内侧面组成环甲关节。环状软骨下缘借环气管韧带与第一气管环相连，其前部借环甲膜与甲状软骨相连接。

    3．杓状软骨(aurytenoid cartilage)：又名披裂软骨。位于环状软骨板的上方，左右各一，形似三角形锥体，有三个面和底部及顶部。大部分喉内肌起止于此软骨。底部为半圆形凹槽，跨在环状软骨板上部的关节面上组成环杓关节。底部呈三角形，其前角称声带突，声带和喉室带的后端附着于此处；外侧角是肌突，环杓后肌附着于其后部；环杓侧肌则附着于其侧部。底部的后内有杓肌附着。前外侧面不光滑，甲杓肌和环杓侧肌的部分肌纤维附着于此面的下部。后外侧面为较平滑的凹面，杓肌附着于此。内侧面即面较窄而光滑，构成声门后端的软骨部分，约占声门全长的1／3。

    4．会厌软骨(epiglottic cartilage)：位于喉入口的前方，是一块树叶状的薄形弹性软骨。表面不平，有多数血管及神经穿行的小孔。其下部呈细柄状，称会厌柄，借甲状会厌韧带附  着于甲状软骨内面上切迹的下方。会厌软骨上缘游离，成人多呈圆形、平展。在儿童则其两侧缘向内卷曲、较软。会厌软骨的上面向前称为舌面；其下面向后为喉面，均被覆粘膜，与咽及喉的粘膜相连续。舌面粘膜较疏松。会厌软骨两侧粘膜与杓状软骨相连的粘膜皱襞称杓会厌襞。此襞与会厌上缘构成喉入口的上界。舌面正中与舌根粘膜形成舌会厌襞。该皱襞的  两侧低凹处称舌会厌谷。

    5．小角软骨(corniculate cartilage)：位于杓状软骨顶邯。

    6．楔状软骨(cuneiform cartilage)：位于杓会厌襞中。

    7．喉软骨的钙化及骨化：成年人的喉软骨可发生钙化或骨化。甲状软骨、环状软骨和杓状软骨为透明软骨，可发生骨化；楔状软骨和小角软骨为纤维软骨，只发生钙化，不发生骨化；会厌软骨和杓状软骨的声带突极少发生钙化，不发生骨化；会厌软骨和杓状软骨的声带突极少发生钙化或骨化。甲状软骨于18岁即开始出现骨化。最先发生于后下角，逐渐向上向前发展，两侧翼板最晚骨化。骨化程度男性较女性明显。环状软骨骨化无明显性别差异，多先从背板上缘开始，一般不发展至下缘。杓状软骨亦可完全骨化，一般男性多于女性，两侧常对称发生。

    (二)喉的韧带及膜性结构

    喉的各软骨之间以纤维状韧带组织连接，主要有以下几部分。

    1．甲状舌骨膜：甲状舌骨与甲状软骨之间，由弹性纤维组织构成，其中增厚部分，称甲状舌骨中韧带。在两侧甲状软骨上角与舌骨大角间的增厚部分，称甲状舌骨侧韧带。喉上  神经内支与喉上动、静脉自甲状舌骨膜的两侧穿过。

    2．舌骨会厌韧带：是位于会厌舌在面、舌骨体和舌骨大角之间的纤维组织。会厌、甲状舌骨中韧带及舌骨会厌韧带三者之间称会厌前间隙，内充满脂肪。

    3．舌会厌韧带：为会厌软骨舌面中部与舌根间连接的韧带。

    4．甲状会厌韧带：为连接会厌软骨茎与甲状软骨切迹后下方的纤维韧带。

5．喉弹性膜：为一宽阔的弹性组织，左右各一，均被喉室分为上下两部，上部为方形膜，下部为弹性圆锥(图2、3)。

图2                                       图3

     (1)方形膜(quadrangular membrane)：位于会厌软骨外缘和小角软骨、杓状软骨声带突间，有前后上下四缘。前后缘分别附着于会厌软骨和小角软骨与杓状软骨，上下缘均游离，上缘起自会厌尖下的外缘，向后下走行止于小角软骨和杓状软骨，形成杓状会厌韧带；下缘起自甲状软骨交角会厌柄附着处之下，水平向后止于杓状软骨的声带突，形成室韧带。其表面为粘膜覆盖，分别为杓会厌皱襞和室带。方形膜的外侧面为粘膜覆盖，构成梨状窝内壁的上部。

    (2)弹性圆锥(elastic conus)：为一坚韧而具弹性的结缔组织膜。上缘游离并增厚形成声韧带。其前端附着于甲状软骨交角背面室韧带附着处的下方，水平向后止于杓状软骨的声带突。  三角形膜的下缘附着环状软骨上缘，前中部附着于甲状软骨下缘和环状软骨弓上缘之间，称环甲膜。其增厚而坚韧部分称环甲中韧带。喉弹性膜是阻挡喉癌局部扩展的坚强屏障。声门上癌向外发展受到方形膜的阻挡；声带癌向下发展则受到弹性圆锥的阻挡。

    (三)喉的肌肉

    喉肌分为内外两组。

    1．喉内肌：依其功用又主要分成以下4组：

    (1)使声门张开：其主要作用来自环杓后肌，起自环状软骨背面的浅凹，止于杓状软骨肌突的后部。环杓后肌收缩使杓状软骨的声带突向外转动，因此两侧声带的后端分开，使声门变大。

    (2)使声门关闭：其中有环杓侧肌和杓肌。环杓侧肌起自同侧环状软骨弓两侧的上缘，止于杓状软骨肌突的前面；杓肌由横行和斜行的肌纤维组成，这些肌束的收缩可使两侧杓状软骨互相接近，致声带内收而关闭声门。

    (3)使声带紧张和松弛：其中有环甲肌和甲杓肌。环甲肌起自环状软骨弓的前外侧，向

上止于甲状软骨下缘，该肌收缩时甲状软骨和环状软骨弓接近，以环甲关节为支点，增加杓状软骨和甲状软骨之间的距离，并将甲杓肌拉紧，使声带紧张度增加。甲杓肌前端起自甲状软骨部北面的前联合，后端附着在杓状软骨的声带突，此肌收缩时可使声带松弛。但甲杓肌外侧部兼使声门关闭，因具附着于杓状软骨的肌突。甲杓肌、声韧带及其粘膜组成声带，发音的音调与甲杓肌等的收缩紧张度有关。

    (4)使会厌活动的肌群：主要有杓会厌肌和甲状会厌肌，前者使喉入口关闭，后者使喉入口开放。杓会厌肌、喉弹性膜的上外侧缘及其外覆的粘膜形成杓会厌襞。

    2．喉外肌：将喉与周围的结构相连，其作用是使喉体上升或下降，同时使喉固定。以舌骨为中心，喉外肌又分为舌骨上肌群和舌骨下肌群。前者包括二腹肌、茎舌骨肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌；后者则包括胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌和肩胛舌骨肌。舌骨下诸肌，因其均为宽窄不等的带状，故临床上统称为颈前带状肌。

    (四)喉腔

喉腔是由喉软骨支架围成的空腔。上经喉入口与喉咽部相通，下与环状软骨下缘与气管相接。分声门上区、声门区和声门下区三部分(图4、5)。

         图4                                                      图5

    1．声门上区：位于声带上缘以上，前壁为会厌软骨，两侧壁为杓会厌襞，后壁为杓状软骨上部，杓间肌和粘膜介于喉入口与室带之间者，又称喉前庭。该区内主要有以下结构：

    (1)室带：亦称假声带，左右各一，位于声带上方，与声带平行，由粘膜、室韧带组成，外观呈淡红色。

    (2)喉室：位于室带和声带间、开口为椭圆形的腔隙，其前端向上向外延展成一小憩室，名喉室小囊或喉室附属部，此处有粘液腺分泌粘液，润滑声带。

    声门上区又可分为两个亚区：  上喉区和上喉区以外的声门上区。前者包括舌骨上会厌，两侧杓状会厌皱襞。后者包括舌骨下会厌喉面、室带及喉室。

    2.声门区：位于声带之间。包括左右声带和前联合，杓状软骨和后联合。声带由声韧带、肌肉及粘膜组成。声带张开时其间的三角形腔隙称为声门裂，简称声门。声门裂前为前联合，前联合腱长 1．5～2．0mm，是阻止声门上区癌向下发展的屏障。

    3.声门下区：位于声带下缘和环状软骨下缘之间，有前后左右四壁。声门下区的上界在前部为声带游离缘向下2～3mm处，中段则为向下5mm处。

    (五)喉的粘膜    

    喉腔各部均被覆粘膜，与喉咽及气管的粘膜相连续，但各部粘膜组织结构和厚薄不尽相  同。声带、会厌舌面和喉面大部，以及杓会厌皱襞为复层鳞状上皮，自会厌喉面下部起，喉腔其他各部为复层柱状纤毛上皮所组成。纤毛运动朝向喉入口。在声带边缘有一潜在的粘膜下间隙，称Beinke间隙，此间隙位于上皮和韧带之间，在声带的上面和下面。会厌喉面、声带、小角软骨和楔状软骨处粘膜与下层附着较紧。会厌舌面粘膜与下层附着不紧。声门下区和杓会厌皱襞处粘膜下层有较多疏松结缔组织，以婴幼儿的声门下区更为明显。喉腔内除声带外，其他各部均有粘液腺，以喉囊处最丰富，分泌粘液以润滑声带。

    (六)血管

    喉的动脉来源有二：来自甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动脉，主要供应喉上部；来自甲状腺下动脉的喉下动脉，主要供应喉下部。喉的静脉与动脉伴行，汇入甲状腺上、中、下静脉，继之汇入颈内静脉及无名静脉(图6)。

    (七)神经

喉部神经有喉上神经和喉返神经，均为迷走神经的分支(图6)。

图6

    1．喉上神经：在相当于舌骨大角平面处分为内、外两支。内支分布于声带以上区域的粘膜，主要是感觉神经，亦有谓小部分运动纤维分布于杓肌。外支属运动纤维，支配环甲肌，但亦有感觉神经纤维分布的声门下区。

    2．喉返神经：由迷走神经进入胸腔后分出，左侧绕主动脉弓之下，后上行沿气管与食管沟至环甲关节后入喉，走路较长；右侧绕锁骨下动脉下、后上行，走路较短。喉返神经主要是运动神经，支配除环甲肌以外的喉内各肌，但亦有感觉支分布于声上区粘膜。

    (八)淋巴

    喉的淋巴分成两个高度分割的系统：浅层系统和深层系统。浅层系统为粘膜内系统，左右互相交通。深层系统为粘膜下系统，与癌瘤的转移关系更为密切，该系统左右彼此几乎不相交通，但在声门下区不存在分界。各区的淋巴分布情况分述如下(图7、8)。

图7

图8

    1．声门上区：此区淋巴组织最为丰富，除喉室外，此区淋巴毛细管在杓会厌皱襞前端集合成一束淋巴管，向前外穿行，伴随喉上神经血管束穿过甲状舌骨膜，汇入颈总动脉分叉部和颈内静脉附近的颈深上淋巴结群，极少数注入较低的淋巴结和副神经链。喉室的淋巴组织在软组织和甲状软骨翼板之间下行穿过同侧环甲膜、甲状腺进入颈深中淋巴结群和颈深下  淋巴结群。

    2．声门区：声带几乎是没有淋巴组织的。

    3．声门下区：该区淋巴管分为两部分：一部分通过环甲膜中部进入喉前及气管前淋巴  结，然后汇入颈深中下淋巴结群；另一部分在甲状软骨下角附近穿过环气管韧带和膜，到达颈深下外淋巴结群和气管食管淋巴结群。在环状软骨附近的声门下淋巴系统收集来自左右两侧的淋巴管，然后汇入两侧颈深淋巴结，故声门下癌有向对侧转移的倾向。

    (九)小儿喉部

在解剖结构上与成人有所不同，其主要解剖特点为：①小儿喉的位置较成人为高，以环  状软骨弓为标志，3月龄的婴儿，其高度约相当于第四颈椎下缘水平；6岁时降至第五颈椎以下，至青春期达第六颈椎水平。②小儿喉软骨尚未钙化，故较成人为软。③小儿喉粘膜下组织较疏松，淋巴也较丰富，容易发生炎性肿胀，随着年龄增长，淋巴逐渐减少。④小儿喉腔、声门都较狭小，轻度炎症或水肿时，就可能引起呼吸困难。⑤小儿的会厌呈卷叶状，间接喉镜检查难以窥见声门等喉内结构。⑥小儿声带长度较成人短，为6~8mm，成年男性为20~25mm，成年女性为15~20mm，故童音的音调较高。