学校名称： 安全第一责任人姓名： 安全直接责任人姓名：
食品卫生安全管理员： 联系电话：
师生用餐人数： 早餐 人、午餐 人、晚餐 人
食堂管理方式（学校管理、公司托管、私人承包）： （托管公司名称： ）
卫生许可证编号： 核定供餐人数： 人 卫生信誉度 级
检查日期时间： 检查人：
| 项目 | 检查内容 | 结果 |
| 环境 卫生 | 厨房内墙壁、天花板、门窗等是否有涂层脱落或破损 | |
| 食品生产经营场所环境是否整洁 | ||
| 防蝇、防鼠、防尘设施是否有效 | ||
| 废弃物处理是否符合要求 | ||
| 食品生产 经营过程 | 加工用设施、设备工具是否清洁 | |
| 食物热加工中心温度是否大于70℃ | ||
| 10℃-60℃存放的食物，烹调后至食用前存放时间是否未超过2小时；存放时间超过2小时的食用前是否经充分加热 | ||
| 用于原料、半成品、成品的容器、工具是否明显区分，存放场所是否分开、不混用 | ||
| 食品原料、半成品、成品存放是否存在交叉污染 | ||
| 专间操作是否符合要求 | ||
| 是否对自备供水、二次供水水质消毒、检测，是否达标 |
| 项目 | 检查内容 | 结果 |
| 餐饮具、直接 入口食品容器 | 使用前是否经有效清洗消毒 | |
| 清洗消毒水池是否与其他用途水池混用 | ||
| 消毒后餐具是否贮存在清洁专用保洁柜内 | ||
| 个人卫生 | 从业人员操作时是否穿戴清洁工作衣帽，专间操作人员是否规范佩戴口罩 | |
| 从业人员操作前及接触不洁物品后是否洗手，接触直接入口食品之前是否洗手、消毒 | ||
| 从业人员操作时是否有从事与食品加工无关的行为 | ||
| 从业人员是否留长指甲或涂指甲油、戴戒指 | ||
| 从业人员上厕所前是否在厨房内脱去工作服 | ||
| 健康管理 | 从业人员是否有取得有效健康培训证明而上岗操作 | |
| 从业人员是否有有碍食品卫生的病症 | ||
| 食品采购 | 是否索取销售，批量采购是否索取卫生许可证、卫生检验检疫合格证明 | |
| 食品及原料是否符合食品卫生要求 | ||
| 食品贮存 | 库房存放食品是否离地隔墙 | |
| 冷冻、冷藏设施是否能正常运转，贮存温度是否符合要求 | ||
| 食品贮存是否存在生熟混放 | ||
| 食品或原料是否与有毒有害物品存放在同一场所 | ||
| 违禁食品 | 是否生产经营超过保质期食品 | |
| 是否生产经营变质食品 | ||
| 是否生产经营其他违禁食品 |
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