
姓名: 性别: 年龄: 联系电话: 病程: 编号:
得分
| 观察项 | 0分 | 1分 | 2分 | 3分 | 治疗前 | 治疗后 | |
| 近期疗效 | 远期疗效 | ||||||
| 排便频度d/次 | 1—2 | 3 | 4—5 | >5 | |||
| 粪便性状 | B:7—4 | B:3 | B:2 | B:1 | |||
| 排便时间min/次 | <10 | 10—15 | 15—25 | >25 | |||
| 腹 胀 | 无 | 偶尔 | 时有 | 经常 | |||
| 排便困难、 过度用力 | 无 | 偶尔 | 时有 | 经常 | |||
| 下坠、不尽、胀感 | 无 | 偶尔 | 时有 | 经常 | |||
| 总 分 | |||||||
| 治疗指数 | |||||||
粪便性状:按照大便性状Bristol(表中以“B”表示)标准(见附录);
近期疗效为治疗结束后3天内评估;
远期疗效为治疗结束2周后3天内评估,若已出院可采用电话回访;
治疗指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分*100%。
便秘症状及疗效评估表
姓名: 性别: 年龄: 联系电话: 病程: 编号:
得分
| 观察项 | 0分 | 1分 | 2分 | 3分 | 治疗前 | 治疗后 | |
| 近期疗效 | 远期疗效 | ||||||
| 排便频度d/次 | 1—2 | 3 | 4—5 | >5 | |||
| 粪便性状 | B:7—4 | B:3 | B:2 | B:1 | |||
| 排便时间min/次 | <10 | 10—15 | 15—25 | >25 | |||
| 腹 胀 | 无 | 偶尔 | 时有 | 经常 | |||
| 排便困难、 过度用力 | 无 | 偶尔 | 时有 | 经常 | |||
| 下坠、不尽、胀感 | 无 | 偶尔 | 时有 | 经常 | |||
| 总 分 | |||||||
| 治疗指数 | |||||||
粪便性状:按照大便性状Bristol(表中以“B”表示)标准(见附录);
近期疗效为治疗结束后3天内评估;
远期疗效为治疗结束2周后3天内评估,若已出院可采用电话回访;
治疗指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分*100%。
