| 工程名称 | 搭设部位及编号 | |||||
| 施工单位 | 吊篮型号 | |||||
| 序号 | 检查验收内容 | 检查（实测）情况 | 验收结果 | |||
| 1 | 施工方案及验算 | |||||
| 2 | 吊篮搭设前是否进行技术交底并签字 | |||||
| 3 | 吊篮所用悬挑结构部件是否符合专项施工方案设计的要求，配重是否稳固牢靠符合抗倾覆的要求 | |||||
| 4 | 吊篮篮体是否采用型钢制作 | |||||
| 5 | 提升机构是否符合专项施工方案设计的要求 | |||||
| 6 | 钢丝绳选用是否符合专项施工方案设计的要求 | |||||
| 7 | 制动器、安全锁、行程限位等安全装置是否灵敏有效 | |||||
| 8 | 安全绳材质是否符合要求 | |||||
| 9 | 安全绳是否拴挂在牢固的建筑物上 | |||||
| 10 | 荷载试验情况 | |||||
| 11 | 试验运行情况 | |||||
| 其他需要说明的内容： | ||||||
| 出租单位验收意见： 该高处作业吊篮（出厂编号： ） 安装验收合格，同意使用。 负责人签名： 公司公章： 验收日期： 年 月 日 | 安装单位验收意见： 该高处作业吊篮（出厂编号： ）安装验收合格，同意使用。 负责人签名： （单位公章） 验收日期： 年 月 日 | |||||
| 使用单位验收意见： 该高处作业吊篮（出厂编号： ） 安装验收合格，同意使用。 项目负责人签名： 项目部章： 验收日期： 年 月 日 | 监理单位验收意见： 该高处作业吊篮（出厂编号： ） 安装验收合格，同意使用。 项目总监签名： 项目部章： 验收日期： 年 月 日 | |||||
| 总承包单位验收意见： 该高处作业吊篮（出厂编号： ）安装验收合格，同意使用。 技术负责人签名： 公司公章： 验收日期： 年 月 日 | ||||||
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