2019版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》

最新资料推荐：《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2019版）精粹之二：泌尿系统感染诊断治疗（各论）

单纯尿路感染是指在泌尿系统解剖结构和功能正常的情况下，患者出现尿路感染，且无糖尿病或免疫功能低下等合并症。这种感染通常可以通过短期抗菌药物治疗治愈，不会对肾脏功能造成影响。

急性单纯性膀胱炎的临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感，常见终末血尿，体温正常或仅有低热。急性单纯性肾盂肾炎的患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。通过病史询问、体格检查和实验室检查可以获得诊断。

对于绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎，可以采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物进行短程疗法。大多数患者经过单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴。同时，对症治疗也很重要。对于绝经后女性，治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎，也可以在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。对于非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎，对于仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。对于发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，应首先予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。药物选择应根据药敏试验结果进行。

1.左氧氟沙星等第三代喹诺酮类药物，半合成广谱青考霉素如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效。第三代头孢菌素类药物如头孢他啶、头孢哌酮等也对铜绿假单胞菌有较好的疗效。

2.对于社区高氟喹诺酮i时药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须使用8一内酰胺酶复合制剂、氨基糖苷类或碳青霹烯类药物治疗。氨基糖苷类抗菡药物也可用于治疗，但应严格注意其副作用。

4.推荐对孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者进行筛查和治疗。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗。

5.对于复发性单纯性尿路感染的治疗，对再感染可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。口服药物包括SMZ-TMP半片或一片、TMP 50mg、呋喃妥因50mg或左氧氟沙星100mg等。也可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法1-2年或更长。对于复发，应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。

6.男性急性单纯性泌尿道感染通常只需接受7天治疗方案。但对于合并前列腺感染、其他发热性泌尿道感染、肾盂肾炎、反复感染，或怀疑存在复杂尿素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素。

7.复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表15-1所列1条或l条以上的因素。按照伴随疾病将其分为两类：1.尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。

复杂性尿路感染的治疗中存在一些无法完全去除的因素，例如永久性留置导管、治疗后结石残留或神经源性膀胱。该病的临床表现复杂，可能伴随尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热等症状。除了泌尿系疾病，复杂性尿路感染还常伴随其他疾病，如糖尿病(10%)和肾功能衰竭。复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。

对于复杂性UTI的诊断，病史采集是必不可少的，包括尿路感染症状、全身感染症状、伴随疾病本身引起的症状以及先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。此外，体格检查和辅助检查也是必要的，如尿常规、尿培养、血液检查和影像学检查等。

在治疗方面，推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正。一般推荐治疗7-14天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。

复杂性尿路感染的经验治疗推荐使用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择B-内一内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类。对于复杂性尿路感染，磷霉素氨丁醇可用于经验治疗，对大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等菌株均具有很好的抗菌活性。

如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重惑染的初始治疗，则应改用能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类。

复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大，如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。因此，在治疗结束前或后应进行细菌培养和药敏试验的随访。

导管相关的尿路感染的诊断主要表现为无症状的院内导尿管相关感染菌尿，有症状的感染中常见的症状是发热。不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。

对于无症状菌尿，大多数情况下不推荐使用抗菌药物治疗。但对于处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染、具有出现严重并发感染风险的患者、泌尿系手术的患者或患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，如粘质沙雷氏菌，应根据具体情况应用适当的抗菌药物。

对于有症状感染的治疗，建议在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其他方式，如套引流、耻骨上引流等。初始选择可采用经验用药通常可给予广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。

在用药后48-72小时应对治疗情况进行评价。如果患者症状很快消失，通常治疗5-7天是足够的；症状较重的患者通常需要治疗10-14天。

偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。

导管相关感染的预防包括：1.推荐采用封闭引流系统；2.严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管；3.如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿；4.导管材质的选择含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发生，但仅限于一周以内，在某些情况下可以考虑使用，长期留管最好选择硅酮胶材质的导管；5.导管相关的管理留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均应更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。6.不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。7.对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。8.留置尿管10年及以上者应行膀胱癌筛查。

尿脓毒血症定义为由于尿路感染引起的脓毒血症。约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5.尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。临床表现包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。诊断标准为出现尿路感染临床感染症状并伴有全身炎症反应征象(SIRS)。临床感染各个阶段的诊断标准见表15-3.

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