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全校共计 班，学生共 人，其中女生 人；寄宿生 人。教职工 人。
| 序号 | 项目内容 | 检查记录 | 得分 |
| 1 | 饮用水类型：A井水B山泉水C自来水D其他 | / | |
| 2 （20分 ） | 是否建立饮用水卫生管理制度（5分），是否配备专兼职人员管理（5分），是否进行健康检查（5分），是否培训后上岗（5分）。 | ||
| 3 （45分） | 采用水井供水的水源及蓄水周围有无污染源（3分），有无卫生防护（2分）；蓄水设备是否定期清洗（2分），是否有记录（2分）；是否消毒（2分），是否有记录（2分）；是否定期检测水质（1分），水质是否符合卫生标准（1分）。（无水井供水此项记满分，水源上游十米内有污染源此项记0分） | ||
| 采用自来水的是否有二次供水（3分），蓄水池是否加盖加锁（3分）；水池是否定期清洗（3分），有无记录（3分）；水池是否定期清洗（3分），有无记录（3分）。（无二次供水此项记满分） | |||
| 桶装水是否索取卫生许可证（3分），是否半年内检验合格报告（3分）；是否定期清洗饮水机（3分），是否有记录（3分）。（无桶装水此项记满分） | |||
| 4 （25分） | 学校是否提供开水（5分），开水器（桶）是否合格（5分），水量是否满足师生需要（5分）。开水器（桶）是否定时清洗（5分），有无记录（5分）。学校不提供开水此项记0分。 | ||
| 5 （10分） | 学校是否对饮用水安全进行健康教育（5分），是否有宣传专栏（5分）。学校无健康教育此项记0分。 | ||
| 建议： | |||
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