填报单位 （盖章）
| 序号 | 自 查 项 目 | 自查情况 | 备注 | |
| 是 | 否 | |||
| 1 | 是否符合法律法规规定的安全生产条件 | |||
| 2 | 主要负责人安全生产责任是否落实 | |||
| 3 | 法定代表人是否担任企业安委会主任 | |||
| 4 | 董事长、、总经理对安全生产工作 是否负有同等责任 | |||
| 5 | 企业班子成员是否实现“一岗双责” | |||
| 6 | 是否定期向董事会和职代会报告安全生产工作 | |||
| 7 | 安全生产工作是否向社会公示 | |||
| 8 | 安全管理机构是否按规定设置 | |||
| 9 | 安全管理人员是否按规定配备 | |||
| 10 | 安全生产规章制度是否健全 | |||
| 11 | 安全费用是否按规定提取使用 | |||
| 12 | 主要负责人、安全管理人员是否培训合格、 持证上岗 | |||
| 13 | 特种作业人员是否持证上岗 | |||
| 14 | 被派遣劳动者是否纳入本单位从业人员统一管理，进行培训和教育 | |||
| 15 | 安全设施是否按“三同时”规定执行 | |||
| 16 | 安全警示标志是否按规定设置 | |||
| 17 | 设备的安装、使用、检验、维修、改造 和报废，是否符合国家标准或者行业标准 | |||
| 18 | 设备是否进行经常性的维护、保养， 是否定期进行检测 | |||
| 19 | 特种设备、危险物品的容器和运输工具是否 经过有资质的检测、检验机构的检测、检验 | |||
| 20 | 是否使用国家明令淘汰、禁止使用的 危及生产安全的工艺、设备 | |||
| 21 | 重大危险源是否登记建档，并进行定期检测、评估、监控 | |||
| 22 | 生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商店、仓库是否与员工宿舍在同一座建筑物内 | |||
| 23 | 生产经营场所和员工宿舍是否符合疏散，是否封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍的出口 | |||
| 24 | 进行爆破、吊装等危险作业是否安排专门人员进行现场安全管理 | |||
| 25 | 安全生产管理人员是否对本企业安全生产状况进行经常性检查 | |||
| 26 | 是否将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人 | |||
| 27 | 是否与承租单位或者个人签订安全生产责任书 | |||
| 28 | 是否为从业人员提供劳动防护用品，并监督按规则佩戴、使用 | |||
| 29 | 是否依法参加工伤社会保险，为从业人员缴纳保险费 | |||
| 30 | 是否按规定配备必要的应急救援器材、设备 | |||
| 31 | 是否制定应急救援预案 | |||
| 32 | 是否瞒报过生产安全事故 |
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