| 考核项目 | 主要检查内容 | 提供文档 | 考核方法与评分标准 | 分值 | 得分 | 减分理由 |
| 1、血液透析工作 必备条件 | （1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。 | ①医疗机构执业许可证 ②医护人员执业证 书 ③工程师专业培训证书 | 不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚 | |||
| （2）医护人员必须是执业医师或是执业护士 | 同上 | |||||
| （3）血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称 | 不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿 | |||||
| （4）透析机数量，三级医院≧10台；其他≧5台 | 同上 | |||||
| （5）每台透析机至少配备0.4名执业护士 | 同上 | |||||
| （6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训） | 同上 | |||||
| （7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室 | 同上 | |||||
| （8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用 隔离透析（室）区和相应的治疗室。 | 同上 | |||||
| （9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧98%） | 同上（对比登记数据和实际病人） | |||||
| 2、基础 条件 100分 | （1）医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持 | ①电力布置图 ②水处理系统生产、销售许可证和合格证 | 每缺少一个相关科室减5分 | 20 | ||
| （2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器和气管插管设施；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施 | 每缺少一项减5分 | 20 | ||||
| （3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备 | 不合格者不得分 | 20 | ||||
| （4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路 | 水处理后开放储水减20分；密闭储水10分，供水管有盲端不得分 | 20 | ||||
| （5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等 | 缺少一样扣5分 | 20 |
| 考核项目 | 主要检查内容 | 提供文档 | 考核方法与评分标准 | 分值 | 得分 | 减分理由 |
| 3、血液透析室布局和管理 （200分） | （1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚 | 三区分界不清不得分 | 20 | |||
| （2）工作人员和病人通道分行 | 通道混行不得分 | 20 | ||||
| （3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域 | 每缺少一个功能区减5分，功能区区分不清者按缺少处理 | 50 | ||||
| （4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌） | 透析（室）区未设工作站不得分 | 10 | ||||
| （5）每个治疗单元不少于3、2平方米， | 不符合标准不得分 | 10 | ||||
| （6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风 | 同上 | 10 | ||||
| （7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理 | 同上 | 10 | ||||
| （8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域 | 同上 | 10 | ||||
| （9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备 | 同上 | 10 | ||||
| （10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室（区）不得穿行普通透析（室）区 | 同上 | 10 | ||||
| （11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区） | 同上 | 20 | ||||
| （12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域 | 同上 | 10 | ||||
| （13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置 | 同上 | 10 |
| 考核项目 | 主要检查内容 | 提供文档 | 考核方法与评分标准 | 分值 | 得分 | 减分理由 |
| 4、医院感染控制及管理 200分 | （1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。 | ①患者病例和化验单 ②近6个月的检测化验结果 | 检查不及时不得分 | 20 | ||
| （2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室 | 不符合要求不得分 | 30 | ||||
| （3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作 | 不符合要求不得分 | 10 | ||||
| （4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏。 | 不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域（次）减5分 | 40 | ||||
| （5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备 | 不符合要求不得分 | 10 | ||||
| （6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时应适时更换手套 | 不符合要求不得分 | 10 | ||||
| （7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用一更换 | 不符合要求不得分 | 10 | ||||
| （8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得在透析室（区）内准备和配置 | 不符合要求不得分 | 30 | ||||
| （9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品 | 不符合要求不得分 | 10 | ||||
| （10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理 | 不符合要求不得分 | 10 | ||||
| （11）如果透析室内设置手术室，必须达到常规手术室的要求标准 | 不符合要求不得分 | 10 | ||||
| （12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；污物处理区内不得长时间存放垃圾物品 | 不符合要求不得分 | 10 |
| 考核项目 | 主要检查内容 | 提供文档 | 考核方法与评分标准 | 分值 | 得分 | 减分理由 |
| 5、透析用水和透析液质量检测 （100分） | （1）透析用水化学污染物检测，每年度一次 | ①化验检查报告 ②近6个月检测记录 | 未检测，不得分 | 10 | ||
| （2）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本） | 没少测一次减1分，减完为止 | 10 | ||||
| （3）水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本） | 没少测一次减1分，减完为止 | 10 | ||||
| （4）反渗水电导度每天记录1次（水处理系统的电导度表）纯水的PH值应维持在5—7的正常范围 | 记录不全或设备功能不正常不得分 | 10 | ||||
| （5）透析用水细菌培养，每月1次（细菌数〈200cfu/ml） (供水管路末端或透析机入水口处采样) | 未按时测定不得分 | 10 | ||||
| （6）透析液细菌培养，每月1次（细菌数〈200cfu/ml） （透析器的透析液入口处采样） | 未按时测定不得分 | 10 | ||||
| （7）每一台水处理设备应建立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录 | 查看记录本 | 5 | ||||
| （8）透析用水和透析液内毒素检测，每三个月一次 （内毒素〈2EU/ml）（采样部位与（5）、（6）相同） | 未按时测定不得分 | 10 | ||||
| （9）浓缩透析液（粉）必须有生产许可证和批准文号 | 无许可证或批文过期不得分 | 10 | ||||
| （10）用透析粉配置浓缩液，必须使用配液设备配置，并由专人操作，配置后有核对者双人签字 | 配置过程采用人工搅拌不得分；无核对者签名不得分 | 10 | ||||
| （11）配制桶容量刻度明显，每周至少消毒一次。要悬挂“消毒中”警示牌。并确认无残留，配置桶滤芯每周至少更换一次 | 没消毒记录和警示牌、滤芯不得分 | 5 | ||||
| 6、血液透析从业人员资质和能力80分 | （1）医师、护士在具有资质的三级医院血液净化专业培训3个月以上 | ①任职资格证书 ②进修证明 ③工程师专业培训证明 ④学分证 ⑤科室排班 表 | 发现未经培训或培训不满3个月，且顶班操作者不得分 | 20 | ||
| （2）透析室医师应相对固定（半年以上），至少有一名具备中级以上任职资格 | 无固定医师或任职资格不符合不得分 | 20 | ||||
| （3）负责人资格，三级医院高级、三级以下中级以上 | 职称不符合不得分 | 10 | ||||
| （4）医护人员对专业知识、规章制度了解及操作能力 | 现场提问或问卷考核，观察操作 | 10 | ||||
| （5）工程师专业知识和对规章制度了解情况 | 现场提问或问卷考核 | 10 | ||||
| （6）年度内参加血液净化培训学习1次以上 | 核对年度学分证明，未参加培训学习者每人减2分，减完为止 | 10 | ||||
| *三级医院透析室透析机超过10台，开展透析工作5年以上，固定有副高以上职称的医师，护士中级以上职称≥20%的单位，培训项不减分 | ||||||
| 考核项目 | 主要检查内容 | 提供文档 | 考核方法与评分标准 | 分值 | 得分 | 减分理由 | |||
| 7、各项规章制度建立及执行情况 （100分） | （1）医院感染控制和消毒隔离制度 | 相关文档 | 未建立或未严格执行不得分 | 10 | |||||
| （2）透析室从业人员职业安全防护制度 | 同上 | 10 | |||||||
| （3）透析液和透析用水质量检测制度 | 同上 | 10 | |||||||
| （4）医疗设备使用、保养及维修制度 | 同上 | 10 | |||||||
| （5）医疗用品使用及管理制度 | 同上 | 10 | |||||||
| （6）血液透析器复用管理制度 | 同上 | 10 | |||||||
| （7）透析病历及相关医疗文档书写及管理制度 | 同上 | 10 | |||||||
| （8）透析病人登记报告制度 | 同上 | 10 | |||||||
| （9）各种技术操作规范 | 同上 | 10 | |||||||
| （10）各级工作人员岗位职责、各种应急预案制度 | 同上 | 10 | |||||||
| 8、血液透析管理和质量 120分 | （1）透析病人病历（纸质或电子病历） | ①全部病人病历档案 ②透析记录单 | 无病历不得分，没少一份减5分 | 20 | |||||
| （2）血液透析及相关技术操作知情同意书 | 同上 | 10 | |||||||
| （3）透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小结等项目 | 透析记录单以及记录单填写每缺少一项减2分，减完为止 发现有无透析小结的透析记录单时，不得分 | 30 | |||||||
| （4）透析病人退出治疗记录 | 退出病人无退出记录不得分 | 10 | |||||||
| （5）水处理系统和透析设备使用、保养和维修档案 | 未建档案不得分；无使用、保养和维修记录各减5分，减完为止 | 10 | |||||||
| （6）水处理系统、供水管路及浓缩液管路定期消毒处理记录 | 无记录不得分 | 10 | |||||||
| （7）医疗垃圾废物处理记录 | 无记录不得分 | 10 | |||||||
| （8）是否为密闭式预冲、密闭式回血下机方式 | 现场查看护士操作 | 10 | |||||||
| （9）进行医务人员安全防护，每年体检一次 | 查看体检记录 | 10 | |||||||
| 考核项目 | 主要检查内容 | 提供文档 | 考核方法与评分标准 | 分值 | 得分 | 减分理由 |
| 9、血液透析器复用和管理 （100分） | （1）血液透析器复用操作规范和复用操作流程。 | ①卫生部《血液透析器复用操作规范》 ②血液透析器复用病人知情同意书 ③血液透析器复用操作流程 | 无操作规范和/或操作流程、不得分 | 10 | ||
| （2）透析器复用必须使用全自动或半自动复用设备 复用的透析必须有国家颁发的注册证、生产许可证，并明确表明为可复用的血液透析器和滤器 | 半自动复用设备减5分；无复用设备复用透析器不得分，责令停业，一次性透析器复用不得分 | 10 | ||||
| （3）清洁剂和消毒剂必须使用卫生部《血液透析器复用操作规范》中所推荐的制剂 | 清洁剂不合规定减5分，消毒剂不合规定不得分，限期整改 | 10 | ||||
| （4）透析器复用消毒后储存时间必须执行卫生部《血液透析器复用操作规范》中相应消毒剂的储存时间 | 不合规定不得分，限期整改 | 10 | ||||
| （5）透析器复用必须做破膜试验和血室容积测定 | 无破膜试验或无容积测定不得分 | 10 | ||||
| （6）透析器复用次数必须遵循卫生部《血液透析器复用操作规范》的规定（全自动：高通量≦20次，低通量≦10次；半自动：高通量≦10次，低通量≦6次） | 不符合规定不得分 | 5 | ||||
| （7）复用透析器使用时必须测定残余消毒剂浓度 | 未测定残余消毒剂浓度不得分 | 5 | ||||
| （8）透析器复用后标识必须清楚可辨，有复用记录；（储存于专用储存柜中，分开放置，标识清楚）。 | 标识不清楚减5分，无复用记录减5分，储存不合理不得分 | 5 | ||||
| （9）透析器复用必须征得病人和家属同意并签字 | 发现有患者无知情同意书不得分 | 10 | ||||
| （10）复用操作人员必须经过专业培训，防护措施（如手套、口罩、面罩、防护衣和应急冲眼器等）设备 | 操作人员未经培训不得分 防护措施不健全不得分 | 10 | ||||
| （11）须设立透析器和滤器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。 | 无复用手册或记录不全不得分 | 5 | ||||
| （12）透析器复用标签内容包括：姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号 | 无复用标签或复用标签不全不得分 | 5 | ||||
| （13）设立复用事件登记本，包括透析器失效的原因及副反应等 | 没有登记本不得分 | 5 | ||||
| *传染病人使用的透析器不得复用，一次性使用的透析器不得复用；透析管路不得复用，发现违规复用，责令立即停业整顿 *一次性使用血液透析器，不进行复用的单位，该项目按满分计算总分数 | ||||||
| 考核项目 | 主要检查内容 | 提供文档 | 考核方法与评分标准 | 分值 | 得分 | 减分理由 |
| 其他 | 1、护士仪表素质符合要求，站、坐、走姿符合护士素质要求，使用礼貌用语、护士站无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活。 | 现场查看 | 10 | |||
| 2、每月一次理论考试及技术操作，考卷按统一规格装订 | 漏考1人次，装订不合要求不得分 | 10 | ||||
| 3、业务学习每月4次，有讲稿和学习笔记 | 未进行学习不得分，漏讲一次2分、无讲稿扣5分，无学习笔记一人次扣2分 | 10 | ||||
| 4、每周两次质控，有记录、评价 | 少一人次质控扣2分，评价每人次扣2分，记录不及时1人次扣2分 | 10 | ||||
| 5、掌握消毒隔离知识及消毒液的配制方法，浓度准确 | 没掌握配制方法1人次扣2分，浓度不准确1份扣5分 | 10 | ||||
| 6、治疗中及时实施健康教育 | 没有健康宣教内容不得分。宣教不到位或未及时宣教每人次5分 | 20 | ||||
| 7、自行配置透析液的单位应每月进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，登记并保留检验结果 | 未检测不得分、漏检一次2分 | 10 | ||||
| 8、透析记录单书写 | 书写不规范或不按时完成不得分 | 10 | ||||
| 9、医疗器材资质（建立登记本） | 没有登记本或证件不齐、过期、没加盖原单位公章不得分 | 10 | ||||
| 10、医疗垃圾分类（建立医疗垃圾转运登记本） | 医疗垃圾未分类、没有医疗垃圾登记本、转运方式不对不得分 | 10 | ||||
| 11、透析过程中输液要有输液单、项目填写齐全 | 没有输液单不得分、输液单书写不规范不得分 | 10 | ||||
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| 0 | ||||||
| 透析单位名称： | 医院等级： | 负责人及职称： |
| 血透机： 台， 医师 人， 护士 人， 技术员 人， 使用可复用透析器：无□ 有□ （型号） | ||
| 透析单位存在的问题，改进建议和总体评价（由检查组当场填写） 总计： 分 | ||
| 检查组成员签字： | ||
备注：
1、考核表评分1000分，＞800分合格；800~600分基本合格，但需要进一步改进，少于600分为不合格。
2、《医疗机构执业许可证》注册范围无肾脏病专业项目和血液透析诊疗项目备注；发现从业人员无职业资格以及发现违规复用透析耗材责令立即停业，并责请其主管部门根据情节给予相应的处罚
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