溃疡性结肠炎(中度活动)临床路径表单

要

诊

疗

工

作

□ 完成病历书写

□ 开实验室检查单

□ 初步拟定诊断

□ 对症支持治疗

□ 营养筛查与评估

□ 完成入院常规检查

□ 观察体温、粪便次数、量、性状、饮食情况

□ 继续对症支持治疗

□ 申请必要的相关科室会诊

□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 向患者及家属交待病情及其注意事项

点

医

嘱

□ 内科护理常规

□ 一级/二级护理

□ 少渣饮食

□ 记粪便次数及便量

□ 维持原治疗方案/酌情调整

□ 其他医嘱

□ 营养治疗药物（视评估情况）

临时医嘱

□ 血常规、尿常规、粪便常规＋隐血

□ 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪找真菌

□ 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体

□ ANCA、ASCA（有条件）

□ 粪便难辨梭菌毒素（有条件）

□ PPD皮试，IGRA（有条件）

□ 血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度（合并贫血的患者）

□ X线胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超

□ 其他医嘱

□ 患者既往基础用药

□ 发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗菌药物治疗

□ 氨基水杨酸制剂

□ 糖皮质激素（必要时）□ 肠道益生菌制剂

□ 合并缺铁性贫血患者补充铁剂

□ 营养治疗药物支持

□ 其他医嘱

临时医嘱

□ 粪便常规＋隐血

□ 粪便培养、粪便找寄生虫

□ 其他医嘱

工作

□ 入院护理评估

□ 宣教

□ 填写营养评估表

□ 营养治疗护理（遵医嘱）

□ 监测患者生命体征

□ 教会患者准确记录出入量

□ 营养治疗护理

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

日期

要

诊

疗

工

作

□ 观察体温、粪便次数、量、性状、饮食情况

□ 继续对症支持治疗

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 完成病程记录

□ 向患者及家属签署结肠镜检查同意书

□ 观察肠道清洁情况

□ 继续对症支持治疗

□ 完成结肠镜检查

□ 完成结肠镜检查当日病程纪录

□ 观察患者结肠镜检查后体温、症状、粪便次数、性状和腹部体征

点

医

嘱

□ 患者既往基础用药

□ 抗菌药物治疗

□ 氨基水杨酸制剂

□ 糖皮质激素（必要时）□ 肠道益生菌制剂

□ 合并缺铁性贫血患者补充铁剂

□ 营养治疗药物

□ 其他医嘱

临时医嘱

□ 粪便常规＋隐血

□ 粪便培养、粪便找寄生虫

□ 对症支持

□ 便次无增多者，拟次日结肠镜检查

□ 肠道准备

□ 其他医嘱

□ 患者既往基础用药

□ 抗菌药物治疗

□ 氨基水杨酸制剂

□ 糖皮质激素（必要时）□ 肠道益生菌制剂

□ 合并缺铁性贫血患者补充铁剂

□ 营养治疗药物

□ 其他医嘱

临时医嘱

□ 对症支持

□ 结肠镜检查

□ 钡剂灌肠或结肠CT成像（必要时）

□ 其他医嘱

护理

工作

□ 观察患者肠道准备情况

□ 做好结肠镜检查前的宣教

□ 告知患者清洁肠道的重要性

□ 营养治疗护理

□ 观察患者结肠镜检查后症状、粪便次数、便量和性状

□ 注意监测结肠镜检查后的生命体征

□ 营养治疗护理

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

要

诊

疗

工

作

□ 观察体温、粪便次数、量、性状、饮食情况

□ 根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断

□ 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病

□ 注意观察药物治疗的不良反应，并对症处理

 完成病程记录

 完成营养筛查复查与评估

□ 观察体温、粪便次数、量、性状、饮食情况

□ 根据临床、实验室检查结果判断治疗效果

□ 注意观察药物治疗的不良反应，并对症处理

□ 完成病程记录

点

医

嘱

□直肠型

1.氨基水杨酸栓剂或灌肠剂，或糖皮质激素灌肠剂

2.氨基水杨酸口服制剂

□左半结肠型、广泛型

1.氨基水杨酸口服制剂

2.糖皮质激素口服制剂

3.直肠、乙状结肠病变突出者予氨基水杨酸栓剂或灌肠剂局部治疗，用法同上□ 抗菌药物治疗

□ 肠道益生菌制剂

□ 合并缺铁性贫血患者补充铁剂

□ 营养治疗药物

□ 其他医嘱

临时医嘱

□ 复查血常规、尿常规

□ 复查粪便常规＋隐血

□ 对症支持

□ 其他医嘱

□直肠型

1.氨基水杨酸栓剂或灌肠剂，或糖皮质激素灌肠剂

2.氨基水杨酸口服制剂

□左半结肠型、广泛型

1.氨基水杨酸口服制剂

2.糖皮质激素口服制剂

3.直肠、乙状结肠病变突出者予氨基水杨酸栓剂或灌肠剂局部治疗，用法同上□ 停用抗菌药物治疗

□ 肠道益生菌制剂

□ 合并缺铁性贫血患者补充铁剂

□ 其他医嘱：泼尼松治疗患者予补充钙剂、维生素D等

□ 营养治疗药物

临时医嘱

□ 复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP

□ 复查粪便常规＋隐血

□ 对症支持

□ 其他医嘱

英夫利西单克隆抗体 5mg/kg，IV，激素或上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗

护理

工作

□ 向患者讲解有关口服用药的注意事项

□ 营养治疗护理

□ 向患者讲解有关口服用药的注意事项

□ 营养治疗护理

变异

记录

1.

2.

1.

2.

签名

签名

（出院日）

要

诊

疗

工

作

 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

 完成营养筛查与评估

□ 向患者交代出院后的注意事项，如饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

点

医

嘱

□ 出院带药

□ 定期门诊随访

□ 监测血常规、粪便常规＋隐血、肝肾功能、尿常规

工作

□ 做好出院后的用药及生活指导

□ 营养、防护等健康宣教

变异

记录

1.

2.

签名

签名