适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）行阑尾切除术
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7-10天
| 时间 | 住院第1天 （急诊手术） | 住院第2天 （术后第1天） | 住院第3天 （术后第2天） |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史，体格检查 □书写病历 □上级医师、术者查房 □制定治疗方案 □完善相关检查和术前准备 □向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书 □通知手术室，急诊手术 □完成手术记录和术后病程记录 □向患者及家属交代病情及术后注意事项 | □上级医师查房 □汇总辅助检查结果 □完成术后第1天病程记录 □观察肠功能恢复情况，酌情开始进食 | □观察切口情况 □切口换药 □完成术后第2天病程记录 □抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □一级护理 临时医嘱： □术前禁食水 □手术医嘱 □急查血、尿常规（如门诊未查） □急查凝血功能 □肝功能、肾功能 □感染性疾病筛查 □心电图 □胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时） | 长期医嘱： □二级护理 □术后半流食 | 长期医嘱： □二级护理 □术后半流食 临时医嘱： □根据患者情况决定检查项目 |
| 主要 护理 工作 | □入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 □术前准备 □术前宣教 | □观察患者病情变化 □嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 | □观察患者一般状况、切口情况 □患者下床活动，观察患者是否排气 □饮食指导 |
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
| 护士 签名 | |||
| 医师 签名 |
| 时间 | 住院第4天 （术后第3天） | 住院第5天 （术后第4天） | 住院第6-10天 （术后第5-9天） |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房 □复查血常规及相关生化指标 □完成术后第3天病程记录 □观察患者切口有无血肿、渗血 □观察患者进食情况、生命体征 | □观察切口情况，有无感染 □检查及分析化验结果 | □检查切口愈合情况与换药 □切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间 □确定患者出院时间 □向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 □开具出院诊断书 □完成出院记录 □通知出院处 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □二级护理 □半流食 临时医嘱： □复查血常规及相关指标 | 长期医嘱： □三级护理 □普食 | 临时医嘱： □通知出院 |
| 主要 护理 工作 | □观察患者一般状况及切口情况 □鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 | □观察患者一般状况及切口情况 □鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 | □协助患者办理出院手续 □出院指导 |
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
| 护士 签名 | |||
| 医师 签名 |
Copyright © 2019-2025 51dongshi.net 版权所有
违法及侵权请联系：TEL:177 7030 7066 E-MAIL:11247931@qq.com 本站由北京市万商天勤律师事务所王兴未律师提供法律服务
