工程名称： 建设单位：
监理单位： 施工单位：
| 序号 | 审查内容 | 符合 | 基本 符合 | 不 符合 | |||
| 1 | 安全生产责任书 | 建设单位与参建各方主体均已签订安全生产责任书 | |||||
| 2 | 安全防护、文明施工 措施费 | 建设单位已一次性支付安措费并有凭证 | |||||
| 3 | 安全管理制度 | 现场是否按规定建立安全生产管理制度，包括：安全生产责任制度、安全教育制度、项目负责人现场带班制度、安全生产规章制度和操作规程、安措费的提取和使用制度、安全检查制度、安全技术交底制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等 | |||||
| 4 | 安全技术措施 | 编制了施工组织设计及安顿技术措施或专项安全施工方案 | |||||
| 安全施工措施或方案履行了审核、批准手续 | |||||||
| 5 | 施工单位项目负责人 | 应取得安全考核合格证 | |||||
| 安全考核合格证应在有效期内 | |||||||
| 应与中标通知书的项目负责人一致 | |||||||
| 6 | 专职安全员 | 按规定配备了足够的安全员，数量 名 | |||||
| 申报人员与现场人员应当一致 | |||||||
| 7 | 文明施工 | 按规定设置了施工现场围挡 | |||||
| 现场入口及主要施工区域、危险部位设置相应安全警示标志牌 | |||||||
| 现场出入口设置了清洗装置或清洗设备 | |||||||
| 设置了“五牌一图”及重大危险源公示牌 | |||||||
| 现场严格按照施工总平面图进行布置 | |||||||
| 8 | 临时设施 | 临时设施符合规定要求 | |||||
| 9 | “三通一平” | 现场“三通一平”应具备施工条件 | |||||
审查意见：
年 月 日 | |||||||
施工单位项目负责人：（签字）
年 月 日 | 监理单位总监理工程师：（签字）
年 月 日 | 建设单位项目负责人：（签字）
年 月 日 | |||||
2、审查单位为建设单位；
3、施工总承包单位、专业承包单位分别进场的，应进行二次审查、交底。
施工现场周边环境及地下设施情况交底表
| 工 程 名 称 | |||||||
| 建设单位负责人 | 总监理工程师 | ||||||
| 施工单位项目负责人 | 施工单位技术负责人 | ||||||
| 序号 | 交 底 项 目 | 交 底 情 况 | |||||
| 1 | 施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料 | ||||||
| 2 | 施工现场及毗邻区域内的气象和水文观测资料 | ||||||
| 3 | 相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料 | ||||||
| 4 | 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 | ||||||
| 5 | 其它可能造成严重后果的危险源 | ||||||
建设单位负责人签字：
年 月 日 | 监理单位负责人签字： 年 月 日 | 施工单位负责人签字： 年 月 日 | |||||
本表一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
2、
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