检查单位（盖章）： 时间：2014年 月 日
加油站名称： 法人代表（负责人）： 电话：
| 序号 | 检查项目 | 检查内容 | 是否存在隐患 |
| 一、资质检查 | |||
| 1 | 危化许可 | 危险化学品经营许可证（内容与实际相符）。 | |
| 2 | 成品油许可 | 加油站成品油经营批准证书。 | |
| 二、安全管理制度检查 | |||
| 4 | 安全管理责任制 | 1、加油站站长安全职责。 | |
| 2、加油员安全职责。 | |||
| 3、计量、质量员安全职责。 | |||
| 4、安全员安全职责。 | |||
| 5 | 安全管理制度 | 1、从业人员安全教育、培训、考核管理制度。 | |
| 2、安全检查管理制度。 | |||
| 3、设备、设施安全管理制度。 | |||
| 4、安全生产奖惩制度。 | |||
| 5、作业场所防火、防爆管理制度。 | |||
| 6、隐患整改管理制度。 | |||
| 7、安全生产事故报告和处理制度。 | |||
| 8、劳动保护用品发放管理制度。 | |||
| 9、防静电、防雷安全管理制度。 | |||
| 10、值班和交安全管理制度。 | |||
| 6 | 操作规程 | 1、卸油操作规程。 | |
| 2、加油操作规程。 | |||
| 7 | 应急预案 | 有完善的事故应急救援预案，每季度演练，并有演练文字图片记录。 | |
| 8 | 检查记录 | 有日常（班组）安全检查记录及每月消防知识学习记录。 | |
| 三、从业人员资格检查 | |||
| 9 | 站长 | 加油站站长经安全生产监督管理部门培训合格，持证上岗。 | |
| 10 | 安全员 | 安全员经安全生产监督管理部门培训合格，持证上岗。 | |
| 11 | 从业人员 | 从业人员经本单位专业培训合格，且有培训记录。 | |
| 从业人员必须穿戴防静电服装。 | |||
| 四、现场安全检查 | |||
| （一）站内建筑物管理 | |||
| 13 | 站内单位 | 站内不得设立与业务无关的其他单位（可设办公室、值班室、营业室控制室和小商品便利店销售食品饮料润滑油汽车配件等）。 | |
| 14 | 路面 | 站内路面不应采用沥青路面。 | |
| 15 | 标识 | 醒目位置警示语、警示牌：（1）严禁烟火（2）站内严禁检修车辆、敲击铁器等易产生火花的作业（3）机动车加油时必须熄火（4）不准在加油现场使用手机（5）明确的出口、入口标识。 | |
| 16 | 站房 | 站房与其它建筑物距离最少为6米，与埋地油罐距离最少为4米，与加油机距离不得小于5米。 | |
| （二）站外建筑物管理 | |||
| 20 | 室外变配电站 | 室外变配电站距埋地油罐距离：一级站２５米，二级站２２米，三级站１８米。 | |
| 22 | 民用建筑物 | 一建筑物距离油罐不少于１０米。 | |
| （三）设备设施管理 | |||
| 25 | 明火要求 | 营业室、休息室等场所禁止使用液化气、天然气等生成明火取暖和生活使用。通气管管口和加油机距明火或散发火星地点为18米。 | |
| 26 | 围墙 | 埋地油罐及其通气管管口与站区围墙距离不得小于3米，采用卸油油气回收系统时通气管管口与围墙的距离不得小于2米。 | |
| 28 | 油罐 | 油罐操作孔的盖板及螺杆轴要选用不产生火花的材料。油罐与站外明火或火星散发地点相隔至少18米。 | |
| （四）消防设施管理 | |||
| 32 | 灭火器 | 灭火器材按照要求配备，并在有效期内。 | |
| 地下油罐应设35公斤推车式干粉灭火器1个，每2台加油机应设置不少于1只4公斤手提式灭火器或1只6L泡沫灭火器。 | |||
| 33 | 灭火毯、消防沙 | 应配备灭火毯2块，沙子2方。 | |
检查组人员签字：
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