临床输血病历检查记录表
患者姓名 ： 科别： 床号： 住院号： 主管医师：
| 检查项目 | 项目内容 | 病历检查 | 具体问题 |
| 输血日期 | |||
| 1．申请用血医生的资质情况 | 具备□ 否□ | ||
| 2．输血前检测 | 输血前检测9项是否齐全 | 是□ 否□ | |
| 检测9项医嘱是否在输血前开出 | 是□ 否□ | ||
| 检测9项抽取血样是否在输血前 | 是□ 否□ | ||
| 病历中是否有检验9项报告单 | 是□ 否□ | ||
| 结果是否以阳性、阴性表示 | 是□ 否□ | ||
| 紧急输血，检测结果未回是否注明 | 是□ 否□ | ||
| 3.输血知情同意书 | 有无输血治疗知情同意书 | 是□ 否□ | |
| 有无患者（患者家属）签字 | 是□ 否□ | ||
| 有无医师签字 | 是□ 否□ | ||
| 签字时间是否精确到分钟 | 是□ 否□ | ||
| 除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写 | 是□ 否□ | ||
| 4.输血指征 | 原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血 | 是□ 否□ | |
| 输血前是否有血常规检测 | 是□ 否□ | ||
| 5.输血申请单 | 输血申请单填写 | 漏项□ 否□ | |
| 6.输血病程记录 | 病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估 | 是□ 否□ | |
| 输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合 | 是□ 否□ | ||
| 出血量在麻醉记录、手术记录符合 | 是□ 否□ | ||
| 输血时间在病程记录与医嘱符合 | 是□ 否□ | ||
| 7.输血记录单 | 病历中是否有《输血记录单》 | 是□ 否□ | |
| 《输血记录单》是否填写规范齐全 | 是□ 否□ | ||
| 8.临时医嘱 （手术护理记录） | 输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合 | 是□ 否□ | |
| 9．病历首页 | 输血品种、数量与输血记录单符合 | 是□ 否□ | |
| 10．有输血不良 反应回报单 | 病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》 | 是□ 否□ | |
| 有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录 | 是□ 否□ | ||
| 11输血效果评价 | 输血效果评价表 | 有□ 否□ | |
| 质控医师评价 | |||
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