*省/自治区/直辖市 *市/自治州 *区/县 *申请类型： 新生/在校生
| 借款人信息 | *借款学生姓名 | *身份证号码 | *性别 | *出生年月 | 年 月 | ||||||||
| *户籍所在地 | 省/自治区/ 市/自治州 区/县 直辖市 | ||||||||||||
| *现详细住址 | 省/自治区/ 市/自治州 区/县 直辖市 | *邮政编码 | |||||||||||
| *毕业中学 | *邮政编码 | ||||||||||||
| *家庭电话 | 移动电话 | 宿舍电话 | |||||||||||
| 共同借款人信息 | *共同借款人姓名 | *证件类型 | □居民身份证 □军人身份证□身份证 | *证件号码 | *与借款人关系 | ||||||||
| *户籍所在地 | 省/自治区/ 市/自治州 区/县 直辖市 | ||||||||||||
| *家庭详细地址 | 省/自治区/ 市/自治州 区/县 直辖市 | *邮政编码 | |||||||||||
| *工作单位 | *职务 | ||||||||||||
| *家庭电话 | 移动电话 | ||||||||||||
| 就学信息 | *高校名称 | *专业 | *年级 | *学制（年） | *所属省份 | ||||||||
| *学校类别1 | □本科高校 □高职高专学校 | *学校类别2 | □部属高校 □省外地方高校 □本省省属高校 □本省市属高校 | ||||||||||
| 申请贷款情况 | *申贷原因 | □因病致困 □因灾致困 □劳动力少，无稳定收入 □ 其它 | 详细原因 | ||||||||||
| *申请贷款金额（元） | *申请期限（年） | ||||||||||||
| *申请学年 | 至 学年 | *高校要求报到日期 | 年 月 日 | ||||||||||
| 借款人签字 | 借款人签字确认： 本人保证上述情况属实。 学生签字： 共同借款人签字： 签字日期： 年 月 日 | ||||||||||||
| 资格审查情况 | 资格审查部门：乡镇（街道）民政部门 | ||||||||||||
| 审查意见： 借款学生、共同借款人情况属实，同意推荐。 （加盖公章） 经办人签字： 签字日期： 年 月 日 | |||||||||||||
| 学校初审：高中学校（高校） | |||||||||||||
| 审查意见： 借款学生符合生源地信用助学贷款申请条件，经学校评议，同意其申请贷款。 （加盖公章） 经办人签字： 签字日期： 年 月 日 | |||||||||||||
| 审查部门：县（市、区）资助中心 | |||||||||||||
| 审查意见： 借款学生符合生源地信用助学贷款申请条件，经资助中心审议，同意其申请贷款。 （加盖公章） 经办人签字： 签字日期： 年 月 日 | |||||||||||||
说明：
1、本表是符合条件的家庭经济困难的普通高校学生，在户籍所在地申请生源地信用助学贷款的申请表。申请学生须如实填写各类信息。
2、标有 “*”数据项为申请人必填项。没有安装家庭电话的，该项填家庭附近可联系的其他电话并注明。
3、借款学生户籍所在地应与资助中心所在地一致；借款人必须是已被国家教育主管部门认定的普通高校或高等职业学校正式录取，并取得真实、合法、有效的录取通知书的学生；借款学生家庭确实为经济困难家庭，借款学生需诚实守信、遵纪守法、无违法违纪记录。
4、共同借款人主要是指借款学生父母、其他近亲属或者其他自愿与借款学生共同承担还款责任的具备完全民事行为能力的自然人。如借款人为孤儿，应从后两类中选择共同借款人，不能提供共同借款人的，经县资助中心请示省教育部门同意也可申请贷款。
5、与借款人关系应选择父/母/近亲属/其他。
6、学校类别根据录取院校的性质分别在类别1、类别2中各选择一项。
7、申请贷款金额为1000到6000之间的整数，包含1000和6000。
8、借款学生应根据在校年限选择申请贷款的期限。申请贷款期限的上限=学制-年级+1+10,并最长不超过14年。如，学制四年的大学二年级在校生申请第三学年助学贷款，按照前述规则，其申请的贷款期限的上限为12年。
9、高校规定报到日期是指借款学生录取院校《录取通知书》规定的报到日期。
10、乡镇（街道）民政部门审查意见，须经办人签字并加盖公章。
11、本表一式两份，经办资助中心存一份，经办银行存一份，由经办资助中心统一发放管理。
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