疫情防控健康承诺书(模板)

姓名：                性别：                单位：                    

身份证件号码：                      联系电话：                    

本人是XXXXXXX活动的：

参会人员 工作人员 媒体 志愿者

（选择相应一项在内划√）。

我已了解本次活动疫情防控要求和面临的风险，现如实呈报并承诺以下事项：

一、本人接受并如实回答以下流行病学调查，所填报内容真实准确。

1.会议前14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？□是 □否

2.会议前14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？□是 □否

3.会议前14天内，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例？□是 □否

4.会议前14天内，是否有以下症状？如有请在□内划√。

症状：□发热 □寒战 □干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛

□头痛 □乏力 □头晕 □胸闷 □胸痛 □气促 □恶心

□呼吸困难 □呕吐 □腹泻 □结膜充血 □腹痛 □其他症状

二、本人充分理解并遵守活动/会议期间各项防疫安全要求，参会期间将自行做好防护工作，自觉配合体温测量。

在活动/会议期间如出现咳嗽、发热等身体不适情况，将自觉接受流行病学调查，并主动配合落实相关疫情防控措施。

三、本人在活动/会议期间自觉遵守中华人民共和国和本市有关法律及传染病防控各项规定。

本人保证以上声明信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。

                签名：   

                                   承诺日期：2020年    月    日