呼吸系统疾病鉴别

1.急性支气管炎：临床表现为咳嗽、咳痰，可伴发热，查体两肺听诊罗音不明显，也可闻及不固定湿罗音，胸片可提示两肺纹理增粗。本病例为中老年女性，急性发病，表现为咳嗽咳痰伴气喘。体检双侧呼吸运动正常，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音，未闻及哮鸣音。血常规：WBC5.2×109/L，N61％。外院胸片提示：急性支气管炎。故首先诊断支气管炎。

2. 肺炎支原体肺炎：是由肺炎支原体所引起的呼吸道感染,病人中以儿童和青年人居多，一般起病缓渐，有乏力、咽痛、咳嗽、发热、肌痛等。X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见。可在3-4周自行消散。该患者症状无雷同，不考虑此症。

3.支气管哮喘：一般起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，主要表现为阵发性呼吸困难和咳喘，二肺广泛哮鸣音,往往突然起病,发作持续时间较短，经数分～数小时后缓解，抗过敏治疗有效，本患者病史特点符合上述，本次起病突然，经解痉、平喘治疗后症状已缓解，发作当时肺部可及广泛哮鸣音，故支气管哮喘诊断基本确立。

4.支气管扩张：支气管扩张的主要发病因素为支气管－肺组织的感染和支气管阻塞。该病主要表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。急性发作时，痰呈黄绿色脓样，收集的痰液于玻璃瓶中可分离成四层，肺部可闻及固定性湿罗音。典型的X线表现为粗乱纹理中有多个不规则环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时可有液平。支气管造影能确诊。本病例虽长期咳嗽、咳痰反复发作,但胸片并未显示有不规则的环状透光阴影，囊状样改变,柱状管壁增厚,向肺外侧1/3区域延伸，故不考虑并发支气管扩张。患者首次咯血，本院胸片未见典型本病X线表现，故目前依据不足，待肺部CT进一步鉴别。

5.肺结核：本病除慢性咳嗽、咳痰外，咯血是常见的症状，往往同时伴疲乏、午后潮热、盗汗、消瘦、食欲减退等全身中毒症状，肺部Ｘ线检查能发现并确定结核病灶的性质和范围，本患者胸片未提示有结核灶，故暂不考虑肺结核，可做痰结核菌检查。

6.肺癌：中年以上长期吸烟及有慢性支气管炎者，肺癌的发病率较高，国内资料报道，吸烟男性肺癌的死亡率为不吸烟男性的8-20倍，4/5鳞状细胞癌和2/3未分化癌患者有长期大量的吸烟史，吸烟指数在300以上，肺癌患者有慢性支气管炎者占34%,故应予以鉴别，本病除咳嗽外,常有咯血或痰中带血,中晚期患者有胸痛、消瘦、乏力和发热等伴随，少数病例出现肺外表现,如杵状指；肥大性骨关节病；皮肌炎；多发性周围神经病；肌无力样综合征；肾上腺皮质功能亢进综合征；男子乳房发育等。本患者中年女性，外院胸片虽未见肿瘤灶，也应作纤支镜和肺CT增强扫描检查以鉴别诊断。

7.既往无风湿病、无心前区疼痛史，体检无相应的心脏病理性杂音，故先天性、风湿性、冠状动脉硬化性心脏病导致的心功能不全而引起的慢性咳嗽、喘息可以排除。

8.气胸、肺大泡：慢支患者出现胸痛，需警惕气胸、肺大泡发生。患者近2月胸痛，位于双肋缘下，每次持续几分钟至几小时不等，入睡后可缓解。胸痛特点不支持气胸、肺大泡，结合胸片和肺部CT，更可排除之。

9.慢性支气管炎急性发作：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上。同时排除有咳嗽、咳痰、喘息症状的其它心肺疾患时，可诊断本病。患者否认反复咳嗽咳痰史，查体无慢支体征，故暂不考虑。慢性喘息型支气管炎急性发作期：(一)诊断：根据1979年全国慢性支气管炎临床专业会议修订标准：1.咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上。2.排除有咳嗽、咳痰、喘息症状的其它心肺疾患时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。结合上述病史特点和鉴别诊断的分析，根据长期咳嗽咳痰喘息大于2年，每年累计发作大于3月，故考虑本病例慢性支气管炎诊断确立。（二）分型：1.单纯型；2.喘息型，本病例有咳嗽、咳痰，发作时伴喘息样症状，故属喘息型。（三）分期：可分为三期：1.急性发作期：凡在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增多，或伴有其他炎症表现；或一周内咳、痰、喘症状任何一项明显加重者。从本病例的发病过程来看，本次咳嗽、咳痰及喘息症状加重3天入院，符合上述诊断。2.慢性迁延期：凡病人有不同程度的咳、痰、喘症状迁延不愈，或急性发作期症状一个月后仍未恢复到发作前水平者。本病例本次发病至今病程不足一月，故不符合慢性迁延期。3 .临床缓解期：凡病人经过治疗或自然缓解，症状较轻，持续二个月或以上，称为临床缓解期。对照本病例的病程经过，不符合临床缓解期。综上所述，本患者可确定为慢性喘息型支气管炎急性发作期。

10.慢性阻塞性肺气肿：WHO对肺气肿的定义是末梢支气管远端气腔的增大，必需伴有肺泡壁的破坏,发病与年龄(随年龄增长而增加)、性别(男性)、吸烟、大气污染、呼吸道感染、遗传(a1—抗胰蛋白酶缺乏症)有关。伴有慢性支气管炎的肺气肿在临床上最为常见,除咳嗽外，主要症状是气短，活动后加重，全身症状有疲劳感、食欲不振和消瘦。本病人的病史特点尚具备上述相关的症状，有长期的咳嗽及咳痰史，体检有胸廓呈桶状，肋间隙增宽，肺部叩诊呈过清音等明显的肺气肿体征，故符合慢性阻塞性肺气肿的诊断。

11.肺源性心脏病  右室扩大 心律失常－阵发性房颤、房早、短阵房速、室早，右心功能不全 心功能III级：约75—88%的肺心病患者是由慢支肺气肿引起的，1977年全国肺心病专业会议修订的标准规定如下：慢性肺原性心脏病是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压，右心室增大或右心功能不全。右心功能不全的主要表现是颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢浮肿和静脉压增高等。本患者活动后有气急，查体见颈静脉充盈、P2亢进、剑突下心音强于心尖部相仿等体征，曾住我院明确诊断肺心病，心律失常－阵发性房颤，入院心电图、心电监护提示阵发性房颤、频发房早、短阵房速、偶见室早，故肺源性心脏病 心律失常－阵发性房颤、房早、短阵房速、室早，右心功能不全诊断成立，轻度活动后气急，心功能III级。

胸水鉴别：

1.癌性胸水：凡40岁以上病人出现胸腔积液，特别是血性，而结核中毒症状不明显，胸液中未找到抗酸杆菌，因考虑癌性积液的诊断。抽液后注空气入胸腔内即时左X线平片或体层摄片，有助于发现癌性肿块。本患者为老年男性，胸水为首次发现，胸部CT提示纵隔内淋巴结肿大，应怀疑癌性胸水可能，可进一步观察胸水情况，诊断性抗痨治疗后以明确。

2.结核性渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎以结核性占最多数。病人多为青壮年，发病颇急，患侧胸刺痛，呼吸、咳嗽时加剧，并有干咳、全身不适、恶寒、发热等症状。热型多为不规则型或弛张型，个别不典型病例可无发热。早期积液量少时无明显体征，或有胸膜摩擦音。如积液大量时，则有气促、心悸，体检发现胸腔积液体征，甚至出现心脏、气管向健侧移位的征象。慢性胸腔积液量虽不少，但由于病人逐渐适应，可无明显的气促、心悸等症状。实验室检查血象白细胞总数正常或轻度增多，急性期常有中等度中性粒细胞增多与核左移。胸腔积液为渗出性，常呈透明的草黄色，比重常高于1.018，李凡他试验阳性，蛋白定量30-60g/L，细胞数数百至数千/立方毫米，以淋巴细胞占多数，积液有易凝固的倾向。积液中结核菌检出率不高。该患者为中年女性，全身的结核中毒症状不明显，胸片及肺部CT不支持结核性渗出性胸膜炎。

3.化脓性胸膜炎：化脓性胸膜炎的致病菌大多为肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌，少数为大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎杆菌、伤寒杆菌、粪产碱杆菌、布鲁氏杆菌等。此病多继发于肺炎、肺脓肿、外伤感染，以及邻近器官的化脓性感染，如肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎、化脓性纵隔炎的蔓延。早期可表现为渗出性胸膜炎，继后才有化脓性变。败血症也可经由血行播散而引起脓胸。此病的主要表现是起病急骤，寒战、高热、胸痛，并有其他全身性感染中毒性症状以及胸腔积液体征。血象有白细胞增多与核左移，中性粒细胞有中毒性颗粒出现。胸腔诊断性穿刺抽出脓性积液，积液中可发现化脓性细菌。本患者无上述的临床表现，故目前无依据。

4.漏出性胸腔积液：血浆胶体渗透压降低，水、钠储留，静脉回流受阻等原因，可导致胸腔积液，此时胸膜无明显病理改变。此种情况可见于慢性右心衰竭、肾病综合症、肝硬化、纵隔肿瘤压迫以及各种原因的低蛋白血症等。积液多为双侧性，而心力衰竭时胸水以右侧为多。胸液性质为漏出液，比重常低于1.017，浆膜粘蛋白定性试验为阴性，蛋白含量常在25-30g/L以下，细胞数常少于100/立方毫米。本患者无上述的特点，胸水提示渗出液，故可排除。

四．治疗原则：

1.休息，低盐低脂饮食，吸氧。

2.抗感染：考虑该患者为一老年女性，长期反复感染，本次咳痰迁延2月未愈，痰白粘，慢支合并支扩，下呼吸道感染严重，革兰氏阴性杆菌感染可能性大，故选用头孢他定。

3.祛痰：急支糖浆、鱼腥草，增加补液量以稀释痰液。

4.营养支持治疗：VitB6、VitC。

5.进一步完善纤支镜和肺部增强CT检查明确诊断。

五．注意事项：

1.注意观察咳嗽、气急和体温变化。

2.治疗10天至2周后复查胸片。

3.注意定期监测电解质变化。

4必要时及时复查血气分析。

5入院查血糖偏高，可能为应激性血糖升高，也不能排除IGT或DM，停用激素后复查血糖。

                                     主任医师：

                                     书 写 者：