| 姓 名 | 性别 | 出生 年 月 日 | 婚否 | 半身一寸 脱帽相片 考生单位 骑 缝 章 | |||||||||||||
| 文化程度 | 民 族 | 职业 | |||||||||||||||
| 籍 贯 | 现住所及 通 讯 处 | ||||||||||||||||
| 原毕业学校 或工作单位 | |||||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||
| （以上由考生本人如实填写） | |||||||||||||||||
| 五 官 科 | 眼 | 裸 眼 视 力 | 左 | 矫 正 视 力 | 右 矫正度数： | 医生意见 （签字） 1、眼 科 2、耳鼻喉科 3、口腔医师 | |||||||||||
| 右 | 左 矫正度数： | ||||||||||||||||
| 其 他 眼 病 | 色 觉 检 查 | 彩色图案及编码： | |||||||||||||||
| 单颜色识别： 红、绿、紫、兰、黄 | |||||||||||||||||
| 耳 | 听 力 | 右 公尺 | 耳 疾 | ||||||||||||||
| 左 公尺 | |||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻 窦疾病 | |||||||||||||||
| 颜面部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||
| 口 腔 | 唇 腭 | 门 齿 | |||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||
| 外 科 | 身 长 | 公分 | 体 重 | 公斤 | 皮 肤 | 医师意见 签 字 | |||||||||||
| 淋 巴 | 甲状腺 | 脊 柱 | |||||||||||||||
| 四 肢 | |||||||||||||||||
| 关 节 | 平跖足 | ||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||
| 科 | 血压 | 毫米汞柱 | 心率 （次/分） | 医 师 意 见 （签字） | ||||
| 发育及 营养状况 | ||||||||
| 神经及精神 | ||||||||
| 肺及呼吸道 | ||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||
| 腹 部 器 官 | 肝 | |||||||
| 脾 | ||||||||
| 其 他 | ||||||||
| 化验检查 （要附化验单据） | 血 | 肝功 | 尿 | |||||
| 胸部放射线检查 | 医师签字： | |||||||
| 其他检查 | 口吃 | 外貌 异常 | ||||||
| 体检结论 | 负责医师签字： （盖章） | |||||||
| 体检医院意见 | 体检医院 （盖章） | |||||||
| 复审意见 | 复审单位签字 （盖章） | |||||||
| 备注 | ||||||||
注： “既往病史”一栏，考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病、不符合体检标准的，即使己录取入学，也必须取消入学资格。 体检日期 年 月 日 | ||||||||
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