变电站第二种工作票(范本)

单位  华中建设开发集团有限公司---株洲项目部       编号   华中施工队-1307001 

1、工作负责人（监护人）                       班组  华中施工队            

2、工作班人员（不包括工作负责人）  余清华、龙国平、龙国良、赵春华、王祖连、王年庚、何雪友、邓喜勇、易冬开、刘兵                                                                                  共  10 人。

3、工作的变配电站名称及设备双重名称   交流220KV大塘冲变电站，通信机房10P综合配线架                                                        

4、工作任务

                 至 2013  年 07 月  08日 15  时 30 分 

6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：

   不停电                                                                           

7、注意事项（安全措施)：  1、与110KV带电设备保持1.5米，35KV为1.0m以上的安全距离。                                                     

2、在工作地点设置“在此工作”标示牌，不擅自扩大工作范围。             

3、在与10P综合配线架相邻9P屏柜、11P屏柜前后悬挂红布帘“运行中设备”。                                                 

4、加强现场监护，设置专职监护人。                                                 

工作票签发人签名：        签发日期       年     月    日     时     分  

8、补充安全措施（工作许可人填写）：                                                        

9、确认本工作票1至。

工作许可时间           年     月     日      时      分

工作许可人签名                 工作负责人签名           

10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名：                                                                               

11、工作票延期：有效期延长到         年    月    日     时     分

    工作负责人签名                   年    月    日     时     分

工作许可人签名                   年    月    日     时     分

12、工作票终结：全部工作于      年    月     日     时    分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

    工作负责人签名                   年    月    日     时     分

工作许可人签名                   年    月    日     时     分

13、备注：

                                             危险点分析与控制卡见附件