姓名
单位
年 月 日
河北省安全生产监督管理局
概 况
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 文化程度 | 照 片 | ||||||||
| 参加工作时间 | 年 月 日 | 调入时间 | 年 月 日 | |||||||||
| 工种级别 | 原工种级别 | |||||||||||
| 从事本工种工作时间 | ||||||||||||
| 工作单位： 车 间 班 组 | ||||||||||||
| 年 月 日调转 车间 班 组 | ||||||||||||
| 三级安全培训教育 一、厂（矿）级安全教育 教育内容：本单位安全生产情况及安全生产基本知识；本单位安全生产规章制度和劳动纪律；从业人员安全生产权利和义务；有关事故案例等。 教育时间 教育成绩 教育人 受教育人（签名） | ||||||||||||
二、车间（工段、区、队）级安全教育
教育内容：工作环境及危险因素；所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故；所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准；自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理；安全设备设施、个人防护用品的使用和维护；本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度；预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项；有关事故案例等。
分配车间（工段、区、队）日期 教育时间
考 试 成 绩
| 教 育 人 受教育人（签名） |
三、班组级岗位安全教育 教育内容：岗位安全操作规程；岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项；有关事故案例；其他需要培训的内容等。 分配班组日期 教育时间 考试成绩 教 育 人 受教育人（签名） 包教师傅 操作前考试成绩 |
| 序号 | 培训时间 | 培 训 内 容 | 考核情况 | 本人签字 |
| 序号 | 培训时间 | 培 训 内 容 | 考核情况 | 本人签字 |
| 调动时间 | 调入单位 | 教 育 内 容 | 讲课 时间 | 考试成绩 | 负责人签字 |
| 日期 | 伤害部位 | 事故类别 | 事 故 原 因 | 歇工天数 | 负责人（章） |
| 序号 | 年月日 | 违犯安全技术操作规程及造成事故和损失 | 受何处分 | 负责人签字 |
| 序号 | 年月日 | 安全生产活动事迹 | 受何种奖励 | 负责人签字 |
| 日 期 | 检查部位 | 诊 断 结 果 | 诊断单位 | 负责人（章） |
| 年 月 日 | 年 龄 | 离厂（矿）、退职、退休 | ||||
| 离 厂 | 退 职 | 退 休 | 退职 | 退休 | 单 位 | 原 因 |
| 在厂（矿）期间工伤诊断记事 | ||||||
| 在厂（矿）期间急、慢性中毒诊断记事 | ||||||
| 离厂（矿）、退职、退休时的鉴定及处理意见 | ||||||
姓名
单位
岗位
发证时间
| 河北省安全生产监督管理局监制 |
长：10厘米 宽：6.5厘米
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