乳腺钼靶影像学诊断

              南昌大学医学院一附院放射科

曾献军      

乳腺钼钯检查方法:

一、乳腺摄影的成像原理

 利用软X线对乳腺组织进行投照，通过胶片进行感光，经过显影，定影等程序进行成像。

二、乳腺X线机的主要设备：X线球管  乳腺压迫装置  滤线栅  操作台

1、X线球管：是获取乳腺高对比图像的主要决定因素。一般的X线机，球管的阳极钯面是钨，产生的波长为0.008---0.031nm,波长短，穿透力强，为硬射线。而钼钯产生的波长为0.063---0.071nm,波长长，穿透力弱，为软射线。铑钯产生的波长介于两者间，穿透力较钼钯强。对致密型腺体显示效果优于钼钯。通常用的波长为0.008---0.05nm.

2、乳腺压迫装置作用：1）、适当压迫可减少散射线对检测物的对比度；

 2）、减少乳腺移动，使乳腺内结构离增感屏---胶片距离更近，降低图象的模糊度。

3、滤线栅  降低散射线和改善乳腺对比度。

三、投照方法：

一）、患者体位拍片时可任意立位、坐位、侧卧位或俯卧位。一般取立位，因投照方便，但体位易移动而影响图像质量。可根据患者情况及特殊要求而选取合适的体位。

二）、投照位置：可有轴位、侧位、侧斜位、局部点片及点片放大摄影等。

1.轴位（CC）：又称上、下位或头、足位。X线束自上向下投照。

2.侧位：又称内、外位；X线架旋转90度，将胶片置于乳腺的外侧，X线束自内向外投照。

（三）、侧斜位（MLO）：可分内外斜位和外内斜位。内外斜位是将胶片置于乳腺的外下方，X线束自乳腺内上方以45度投射向外下方；外内斜位则相反。一般以内外斜位投照多见。

（四）、局部点片和局部放大点片：作为一附加投照位置，有时有很大的价值。 一般在以下情况可进行投照此位：

 、临床触及硬物或肿块时，而X线片未能显示；

 、钼钯片疑有微小钙化而不能完全肯定时；

 、行乳管造影，疑有小分支导管病变时；

四、X线乳腺摄影图像质量的评价准则：

   一）、CC位投影：

 、诊断要求 成像的体位标准 胸肌在影像边界的   乳 腺后脂肪组织的影像清晰显示 乳腺中间的组织 外侧组织的影像清晰显示 影像不显现 皮肤的褶皱  左右两侧的胸像成像清晰对称

 2、摄影条件的标准  观片灯下可以看到皮肤的轮廓 透过致密组织可以观察到脉管的结构 所有脉管、纤维肌和胸肌边缘都清晰显示  沿胸肌的皮肤结构所成的影像清晰明显 

二）、乳腺内外斜位投影（MLO位）

    1、诊断要求    成像的体位标准  胸肌的角度正常 可见乳房下角 乳腺外侧组织  乳腺后脂肪组织  胸部组织和/或标定的乳头影清晰明显  影像不明显皮肤皱裙 胸部左右两侧成像清晰对称

2、摄影条件标准： 在观片灯下可见皮肤轮廓 透过乳腺致密实质可见脉管结构 所有脉管和胸肌边缘清晰  沿胸肌的皮肤结构成像清晰。

正常乳腺解剖和组织学 

乳腺的胚胎发育  乳腺的胚胎发育起始于妊娠的第四周末，但第六周起明显，它大致经历四个阶段： 第六周时，胚胎沿躯干前壁左右两侧乳腺（此线上起上肢芽根部，下止于下肢芽的根部）形成乳腺始基 乳头芽 、乳头凹（九周时） 

乳腺芽（三个月未） 乳腺小叶芽（出生时） 乳腺小叶芽在出生后青春期时逐渐演变成末端输乳管和腺泡。

乳腺解剖:

一、形态： 多呈半球形或圆锥形，主要是由腺体和脂肪组成；有一短柱乳头，其表面有15—20个输乳孔；乳头周围皮肤色泽较深的区域，称为乳晕。 范围：垂直向   介于第2—6肋间 水平向   介于胸骨旁线与腋中线 前后向 位于胸前壁浅筋膜内

二、乳腺的结构 主要基础是乳腺体，乳腺体是由乳腺和间质组成。

 、 乳腺：是由腺泡和乳管构成

 每个乳管分支及其所属腺泡组成乳腺小叶，若干个乳腺小叶组成乳腺叶（15—20个）；乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列，每个小叶均有一个输乳管引至乳头，输乳管近乳头梭形膨大，为输乳窦。

2、间质  乳管以外组成，称为间质。由纤维结缔组织，脂肪组成，其间有血管、神经和淋巴系统。

三、乳腺血管、神经和淋巴系统

动脉：  有三个来源：胸廓内动脉穿支  腋动脉分支 上位肋间动脉前穿支

静脉：  浅静脉 深静脉：胸廓内静脉穿支 腋静脉属支

神经： 交感神经  脊  神  经

淋巴回流：

乳腺细小淋巴管 ----乳晕下淋巴管------  -内， 外侧干---腋淋巴----锁骨下淋巴结  -  总淋巴干-：1. ----- 锁骨下V或颈V（右侧）  2.----- 胸导管 ---- 颈V或锁骨下V（左侧）

 肋间静脉

正常乳腺的X线表现

 一、乳头：  乳头位于乳腺的顶端和乳晕的。朝向外下，呈圆柱形，直径约1 .5—2.5cm。 X线片上呈突起状态、扁平形或稍有内陷。

二、乳晕：  乳晕区是以乳头为中心直径约3.0—4.0cm 所属范围。表面有Montogmery腺，有时可见小的突起。

三、皮肤： 一般正常皮肤厚约0.05---0.3cm,乳晕区皮肤稍厚约0呈线样阴影，厚度均匀一致。

四、皮下脂肪层 介于皮肤与浅筋膜间，一般厚度在1.0cm以上，在X线片上呈高度透亮。在此层内尚可见或粗或细的吊韧带阴影。

五、Cooper韧带  因人而异。发育差者，X线片上见不到Cooper韧带阴影，或在皮下脂肪层内见到纤细阴影，前端指向乳头方向。发育好者， Cooper韧带表现为狭长的三角形阴影，基底位于浅层上，尖端指向乳头方向。 

六、浅筋膜浅层 整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。X线上难以显示。

七、乳导管 正常有15—20支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。

  八、腺体  X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。

九、乳后脂肪线  乳后脂肪线位于乳腺组织和胸壁间而与胸壁平行。在钼钯片上显示率低，表现为透亮线影。

十、血管  X线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。

乳腺正常分型： 脂肪型 少量腺型 中量腺体型 多量腺体致密型

基本病变 

一、肿块  指在两个不同投照位置均可见的占位性病变。 A、形态：球形 卵圆形 深分叶 浅分叶 不规则  球形肿块 条形 《肿块形态越不规则，其恶性可能性就越大》  B、边缘 边界清晰边界模糊部分边界模糊浸润星芒状毛刺 C、密度高密度等密度低密度

良性 恶性

形态 规则,呈圆形或卵圆形 圆形或,分叶状,不规则形

 少数呈分叶状

密度 等腺体或略高于腺体 多数高于腺体

边缘 光滑,整齐 常有毛刺,浸润,不光滑

大小 大于或等于临床测量 小于临床测量  

三、钙化  良性钙化：皮肤钙化、血管钙化、粗糙钙化、圆形钙化、中空钙化、点状钙化、环形钙化等

 恶性钙化：多形性不均质钙化、泥沙样钙化、分支状钙化、短棒状钙化等

钙化分布：簇状  段样  区域 散在 

小结 良恶性钙化鉴别 

良性                                  恶性

部位 肿块/浸润区内 肿块/浸润区内\外或内外均有

密度  较致密 致密或较淡

大小  粗大或粗大为主掺  呈均匀一致微小钙化或微小

  杂少微小钙化  钙化为主掺杂少许粗大钙化

形态  圆形,环形杆状或不规  呈泥沙样,细线状,小分枝状

 则形成融合成火树状   短杆状,针尖状或不规则形

数目 少   多

分布    在一局限性区域内融 密集成簇分布或沿导管

   合成团或在一大范围内   分布(单位面积内>5枚)

   散在

三、结构扭曲  是指正常结构被扭曲，但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者实质边缘扭曲。  见于术后疤痕、脂肪坏死、乳腺脓肿、放射状疤痕、硬化性腺病等。须结合临床进行判断。

四、非对称性致密影  是指从一个体位可见肿块影，而另一体位未见肿块，而表现为斑片状致密。

五、合并征象：  皮肤凹陷  乳头凹陷  皮肤增厚 腋下淋巴结肿大 牛角征 塔尖征 大导管相  异常血管

常见乳腺癌的X线表现 

一、概述： 病因： 1、遗传因素； 2、激素因素； 3）、饮食； 4）、吸烟与饮洒； 5）、病毒； 6）、其它；

乳腺癌X线诊断的主要目的是发现早期乳腺癌及鉴别良恶性，认识乳腺癌的X线表现及其病理基础对诊断与鉴别诊断十分重要。乳腺癌的X线表现一般可分直接征象和间接征象。

一）、直接征象：  肿块/结节 钙化 非对称性致密影 单导管增粗、扩张

二）、间接征象：  乳晕增厚 皮肤增厚 乳头内陷 腺结构扭曲  静脉血管增多增粗 牛角征 腋下淋巴结肿大

各种常见乳腺癌的X线表现

1、导管原位癌（DCIS） 占普查中的20%--30%，90%DCIS在X线片上因有钙化而发现。

病理：来源于乳腺小导管肿瘤，癌细胞局限于导管内，未侵及基层。

分型：粉刺型  非粉刺型

临床表现： 触及无痛性肿块，部分伴Paget’s病

典型X线表现： 1）、不伴肿块呈“V”形分布的簇样钙化； 2）、一象限内不伴肿块的圆形、不规则形簇样分布钙化，或分散分布多个小簇样钙化。

2、浸润性导管癌 （IDC）  最为常见  占乳腺癌60%

 发展规律： 常上皮 上皮增生 不典型增生 导管原位癌 浸润性导管癌

 病理：癌细胞突破基底膜向间质浸润。形成癌巢和索带，瘤内可发现广泛纤维和间质。  生物学特性：浸润性生长，边界不清，无包膜，极少见到出血和坏死。

 临床表现：无痛性肿块。

典型X线表现： 1）、单纯肿块  2）、单纯钙化  3）、结构扭曲  4）、肿块伴钙化 5）、X线阴性

3、浸润性小叶癌 占原发性乳腺癌第二位，占8%--14%，中等恶性，以多灶性，多中心性及双侧生长为特点。

 病理：癌细胞体积小，形态较一致，细胞质少，常呈单一索状可线状排列，癌细胞围绕导管或小叶呈同心圆或钼样结构。 

四、粘液腺癌 常见于绝经后妇女，年龄大，肿瘤生长慢，转移晚。

 病理：瘤体大，边界清，形态不规则，切面呈胶冻样；镜下见间质内有丰富的粘液，癌细胞分隔成岛状，胞质内有小空泡，核小而圆，少，深染，常偏于一侧。

X线表现：

 、以不伴钙化肿块最为常见，其他特点是：瘤体大，境界清，位于腺体边缘、或呈小分叶状、少数边缘模糊、浸润，密度高。 2、钙化少见 3、局限性致密影

五、髓样癌  好发年青人，瘤体大，常在4-6cm间，多居乳腺深部，呈球形右结节状，边界清，质软，常见出血和坏死。

 病理：癌细胞体积大，形态不一，呈膨胀性生长，胞质丰富，核大呈空泡状，核多见，淋巴结转移少。

X线表现： 1、多见乳腺深部不伴钙化圆形肿块； 2、肿块呈小分叶，浸润边缘；  3、肿块呈等腺体密度；

少见类型乳腺癌

一、Paget’s病（又名湿疹样癌）

 肿瘤于主导管，向乳头、乳晕方向生长，临床易诊断，X线常无异常发现。

 临床表现：好发于中年女性，发病初期乳头瘙痒，发红，继而出现乳头乳晕湿疹，乳头糜烂或呈裂隙状；病情继续发展可形成大片糜烂 ，皮肤病增厚，严重者可出现乳头部分或全部如。

   病理：乳头乳晕的表皮内存在Paget细胞，是诊断本病的惟一根据。其细胞特点为：细胞大而圆，胞浆透明，胞核小。

X线表现：

 、乳头乳晕改变：由于癌细胞浸润，淋巴扩张，形成乳头乳晕皮肤增厚；

 、乳晕后导管相增强，僵直；

 、乳腺内肿块，一般少见，若有则小；

 、钙化，易发生，多见于为泥沙样，成簇或成片状，乳头乳晕内钙化和沿乳晕后大导管分布的钙化是本病的特征。

二、炎性乳腺癌  又名癌性乳腺炎或丹毒癌

 临床：常发生于较大的悬垂乳腺，病变发展快，范围广。常伴腋下淋巴结和远方转移。主要表现为红、肿、热、痛等炎性症状。

三、分叶状肿瘤  是双分化的纤维上皮性肿瘤。

 临床表现：少见，患者一般情况好，以40—59岁多见，肿瘤生长慢，病程长，多数单侧乳腺单发，位于外上象限，触诊时可触及肿块巨大呈圆形或分叶状，表面呈结节样软硬不一，边界清，活动。

 病理：肿瘤常分叶状，质韧，界清，有完整的包膜，切面呈灰白色或多种颜色相间，小者呈实性，大者可见囊腔，内有棕色液、血块或胶冻样物，癌灶内常有出血坏死或粘液样变。

 镜检：由上皮成分和丰富的间质细胞构成；根据间质细胞量、细胞异形和核相多少，划分为良性、恶性和交界性。

X线表现：主要依肿瘤大小而定

 、小型肿瘤多表现为边缘光滑的圆结节影，密度均匀；

 、肿瘤大者表现为分叶状外形，密度不均，但边缘光滑；少见毛刺等恶性征象；

 、钙化少见  约占8%呈粗大不规则或片状钙化；

 线判断良恶性分型有困难，一般说来，肿块直径大于8cm 多为恶性，生长快，倍增时间短，恶性者为36天，良性为165—638天。

四、恶性淋巴瘤 罕见，占恶性肿瘤0.12—0.53%

 临床表现：乳腺恶性淋巴瘤的年龄分布、症状及体征等方面，均与乳腺癌相似，主要主诉为乳腺肿块。它有原发和继发两种。

 线表现：恶性淋巴瘤可表现为两种类型，一种为结节型，另一种为弥漫型

 结节型表现为：圆形或其它型肿块，边缘可有不同程度毛刺或不规则，有时边缘清，似良性。少皮肤受累。

 弥漫型：病变弥漫，常累及乳腺四分一以上，边界不清，多数伴有皮肤弥漫性水肿、增厚。恶性者常有腋下淋巴结肿大。

乳腺良性肿瘤 

一、乳腺纤维腺瘤   最常见，良性肿瘤的3/4，以25岁—35岁女性多见，肿瘤以纤维成份为主，常伴小叶增生，一般单发也可多发，或累及双侧，是由乳腺管和结缔组织增生所致，以巨大纤维瘤、分叶状、多发性纤维瘤癌变率高。

病理：常见有完整的包膜，表面光滑，略呈球形或分叶状，境界清，直径常1-3cm ，大者可达10—20cm，质韧，切面呈灰白色。

X线表现：

 、肿块形态：以圆形、半圆形、或花瓣状为主，以分叶状，不规则少见；表面光滑； 2、密度：以等腺体或稍高腺体密度为主； 3、钙化：圆形、中空、点状、斑片状或碎石状； 4、肿块大小不一，小者仅几微米，大者直径大于20cm ;

二、乳腺囊肿

好发于35-55岁女性，以乳腺小叶小管末梢导管高度扩张而成，同时伴有乳腺管或乳腺上皮增生和结构不良病变，囊肿数目不等，大小不一，囊壁薄，大囊者多为良性。但大囊肿周边有小囊者，提示恶变可能。

超声有助于诊断，注意囊壁内、外轮廓及有无结节突起，以排除囊壁肿瘤。 

三、大导管内乳头状瘤

乳腺大导管包括漏斗部、输乳窦及输乳管。大导管乳头状瘤是指发生于乳管开口至壶腹部以远1.0cm 内的乳头状瘤。仅乳腺肿瘤的1%--5%，可单发或多发，多发者少见。

病理：起源于乳导管内上皮，多发生于乳晕区大导管，肿瘤一般小，仅数毫米，大于1.0cm者少

见，病变导管常有扩张，迂曲，扩张的导管可形成囊肿，囊壁薄，约1.0—2.0cm，内壁可发现紫红色乳头状瘤，囊内有血性，粘液性，浆液性或乳汁样液。

临床表现：

多见于中、老年女性，病程长短不一，最常见临床症状为乳头溢液，可为自发溢液或挤压后出现；溢液性质可为浆液性或为血性，2/3可在乳房中部或乳晕区可触及肿块，大小约0.3—4.0cm，挤压肿块常可见溢液少数患者可有局部疼痛。

影像学表现：

X线常无阳性发现；

 以往乳腺导管造影是乳腺溢液患者最准确、最有效的检查方法；但因其术后造影剂残余及溢液停止影响手术定位,故现在多采用乳管镜检查.

MR乳腺导管成像观察扩张导管，其临床运用价值有待进一步研究。

X线表现为局灶性结节，轮廓光滑，边界清，与纤维瘤相似

四、脂肪瘤  少见，乳腺脂肪瘤与正常脂肪组织相似，但色泽更黄，周围有纤维包膜，肿瘤内纤维组织通过，患者以中老年妇女多见，生长慢，临床上常无症状，触诊时可触及质软，可活动，光滑，境界清肿块。    X线表现：圆形或分叶状透亮区，周围以较纤细而致密包膜，肿瘤大小常在3.0—4.0cm以上，无钙化、皮肤增厚及乳头内陷表现。

鉴别：透亮型积乳囊肿和导管扩张症。

五、乳腺小增生症   表现 方式、形态、密度，结构有以下几种：

1、结节型：孤立、密集或散在，直径 3-4cm等腺体密度或稍高---------以小叶增生为主；

2、小片状：小球形或半圆形致密影，密度增高---以瘤增生表现；

3、大片状：肥厚型，累及一个大叶或几个小叶增生，密度不均，以高密度为主，边界清或部分模糊，致使腺体向皮肤边缘突出，形成对周围挤压表现；

4、肿瘤型： 表现为密度不够均匀肿块影，难以纤维瘤区别；

5、Cooper韧带增粗、变形；

6、条索状：依导管扩张程分轻度各重度；

7、串珠状和棉球型：重度增生，非典型增生，癌变率高；

乳腺X线报告的步骤与策略

乳腺影像报告和数据系统  Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS 第三版 美国放射学会 规范X线报告的质量保证  规范乳腺影像描述 便于结果的监控 

乳腺影像术语 报告系统 随访和结果监控 国家乳腺数据库 附录

乳腺影像术语  

肿块两个投照体位都显示的病变

1.形状：圆形、卵圆形分叶形、不规则形    

2.边缘 清晰、小分叶、模糊、浸润、星芒状  3.密度  高密度、等密度、低密度、 含脂肪密度  4.大小浸润性导管癌<1cm

钙化   部位—乳腺内或皮肤上   大小-- 0.5mm   1mm    数量-- 5/cm3     *形态：典型良性钙化、高度恶性可能    

钙化、不定性钙化 分布:簇状、线形、段样、区域性、弥漫或散在<1cm

典型良性钙化  皮肤钙化  血管钙化  粗钙化  粗棒状钙化  圆形或点状环状钙化  中空状钙化  牛奶样钙化  缝线钙化  营养不良钙化

不定性钙化 高度恶性可能钙化  多形性钙化－颗粒点状钙化  线样分支状钙化

结构扭曲 无确定的肿块可见 从一点发出的放射状影 局灶性收缩或实质的边缘扭曲例子：手术后疤痕 硬化性乳腺病 浸润性导管癌

特殊征象 非对称性乳腺组织 局灶性非对称致密

合并征象 皮肤收缩  乳头收缩  腋下淋巴结

报告系统 乳腺分型  病变描述  总体印象 

乳腺分型  脂肪型少量  腺体型  多量腺体型  致密型

病变描述 1.部位－象限或钟面定位 2.外上、外下、内上、内下、乳晕区、区、尾叶区

3. 深度－前、中、后

总体印象

评估分类－－先评估，后分类

0级－－需要进一步其他影像评价（不完全评完全评估

I 级－－阴性

II 级－－良性发现

III 级－－可能是良性发现，建议短期随访

IV 级－－可疑异常，要考虑活检

V 级－－高度怀疑恶性，临床要采取适当措施              

关于报告中的主观因素 1. 一定要与前片比较－－前后比较治疗  2.良恶性间有重叠－－IV 级？III 级？3.良性钙化4.特殊投照体位的重要性5.对自己的诊断要有信心

6.必要时自己检查病人 7.不盲目迷信临床医生－－临床拟乳腺癌