学校（单位）公章： 审核人签名：
今年是第 次申报，近3年申报情况：□2010 □2011 □2012 （打“√”代表有申报）
| 姓名 | xxx | 性别 | 出生年月 | 年 月 | 参加工作时间 | x年 x 月 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 申报何专业技术资格 | xx中学高级教师 | 现专业技术资格 | xx中学一级教师 | 评定时间 | 2000年11 月 | 行政职务 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 教龄 年，其中： | 担任班主 任年限 | 从事本学科或相近学科教学年限 | 现任教学科 | x | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 大学 | 中专 | 中学 | 小学 （幼儿园） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 学 历 | 起止年月 | 院校 | 所学专业 | 学历层次 | 是否毕业 | 办学形式 （全日制、“五大”） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| xxx | 毕业 | 全日制 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 毕业 | 自学考 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 毕业 | 函大 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 作经历 主要工 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
继续教 育情况 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 奖惩情况 任现职以来 | 所受奖惩名称 | 受奖惩时间(注明年月日) | 奖惩颁布单位 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 计算机 考试情况 | 科目 | 成绩（分） | 考试时间 | 考试地点 | 证书编号 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 计算机应用能力 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 任现职以来主要教育教学 教研工作情况 | 2000至2001 学年度 | 2001至2002 学年度 | 2002至2003 学年度 | 2003至2004 学年度 | 2004至2005 学年度 | 2005至2006 学年度 | 2006至2007 学年度 | 2007至2008 学年度 | 2008至2009 学年度 | 2009至2010 学年度 | 2010至2011 学年度 | 2011至2012 学年度 | 2012至 2013 学年度 | ||||||||||||||||||||||||
| 任教学科 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | 数学 | ||||||||||||||||||||||||
| 任教年级 | 初三 | 初二 | 初三 | 初一 | 七年级 | 七年级 | 八年级 | 九年级 | 七年级 | 八年级 | 九年级 | 九年级 | 九年级 | ||||||||||||||||||||||||
| 班 数（学生人数） | 2班 125人 | 2班 128人 | 2班 126人 | 2班 125人 | 2班 127人 | 2班 130人 | 2班 130人 | 2班 130人 | 2班 130 | 2班 130人 | 2班 129人 | 2班 126人 | 2班 123人 | ||||||||||||||||||||||||
| 周学时数 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | ||||||||||||||||||||||||
| 是否任班主任 （科级组长） | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | 班主任 科组长 | ||||||||||||||||||||||||
| 人事 年 度考 核 结 果 | 合格 | 合格 | 合格 | 合格 | 合格 | 合格 | 合格 | 合格 | 合格 | 合格 | 优秀 | 合格 | 合格 | ||||||||||||||||||||||||
| 任现职以来教育教学教研实践基本情况 | 担任班主任或做学生政治思想工作（教书育人）情况及效果： | ||||||||||
| 近三年承担公开课情况 | 承担时间(注明年月日) | 公开课题目 | 主办单位层次 | 范 围 | 完成情况与效果 | ||||||
| 完成，效果良好 完成，效果良好 完成，效果良好 | |||||||||||
| 教学情况及效果： | |||||||||||
| 教研(科研)情况及效果：
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| 开设选修二课程、讲座，研究性学习指导(课外活动、综合实践活动)和培养青年教师情况及效果：
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| 送审论文、著作 | 题 目 | 在何刊物（会议）发表（宣读） | 发表（宣读）时间 | 本人承担部分 | |||||||
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| 本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定 承担相应责任。 申报人亲笔签名： 年 月 日 | |||||||||||
| 单位综合评 价意见 | 盖章 年 月 日 | ||||||||||
| 县级教育局 审核意见 | 盖章 年 月 日 | 市级教育局 审核意见 | 盖章 年 月 日 | ||||||||
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