外科护理学病案

第一章 手术基本知识

第一节  无菌术

[病例摘要]  患儿女性，10月龄。因腹部肿物预行剖腹探查术。应如何对手术用品进行处理？手术人员及患者手术区皮肤如何准备？手术中应遵循的操作规则是什么？

第二节  围手术期处理

[病例摘要]  男性，67岁，因嵌顿性疝急诊入院。患者有冠心病史及吸烟史30年，咳嗽多年，咳少量黏稠白痰，近日加重，呈黄色。检查：心率45次/分，血压120/90mmHg。目前患者最迫切的术前准备是什么？如嵌顿性疝暂行回纳，需行择期手术，又应进行哪些处理？切口属于哪类？几天拆线？

第二章  体液平衡与补液

[病例摘要]  男性，38岁，农民。3天前无明显诱因中午开始右下腹阵发性钝痛，当晚呕吐一次。量约400ml为胃内容物，其后腹痛阵发性加剧，第二天频频呕吐粪臭味黄绿色液体，带少量食物残渣，总量约900ml。剧痛之后右下腹仍有持续性钝痛。起病之后每天仍进食少量流质食物，口渴、尿少、色黄，近两天无肛门排便排气，腹胀逐渐加重，今日上午自觉有发热，呕吐物呈咖啡样，量约500ml，曾在当地医院治疗仅用过一些口服药物和肌注药物，药名不详，病情未见好转而到医院急诊入院。

既往史：10年前因急性阑尾炎穿孔，在当地行阑尾切除术，术后半年腹痛反复多次发作，有时伴呕吐，每年均发生1-2次不等，经急诊非手术治疗后缓解。

体检：体温38.5℃、脉搏114次/分、血压13/8kPa、呼吸24次/分、体重60kg。神清，表情淡漠，疲倦少动，营养中等，面色苍白，皮肤弹性差，表浅淋巴结未触及，眼眶凹陷，舌干，甲状腺无肿大，气管居中。心率114次/分，律整，无杂音，呼吸深快，双肺无干湿性啰音。四肢肌肉软弱无力，双膝腱反射减弱，未引出病理神经反射。

外科情况：腹胀，右下腹有一切口瘢痕，切口瘢痕右旁隆起较明显,腹式呼吸存在，腹壁静脉无怒胀。右中下腹肌肉紧张，压痛、反跳痛明显，其余腹部软，轻度压痛，反跳痛明显，腹部有可疑移动性浊音，肠鸣音明显减弱。

辅助检查：X线腹部平片，可见右中腹有一膨胀孤立肠襻，腹部有多个液气平面。

血象：RBC 3.24×1012/L，Hb 140g/L，WBC 1.34×109/L，中性粒细胞82%，杆状10%，淋巴8%。

血清：K+3.2mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP11mmol/L，BUN7.0mmol/L。

第三章  外科营养

第二节  外科患者的营养支持

[病例摘要]  男性，67岁。在与同伴玩麻将期间，突然头痛剧烈，随后昏迷不醒。速送医院治疗，经检查诊断为“脑出血”，住院进行非手术治疗，病情稳定。但至今已10天，未见清醒。因不能正常进食，身体逐渐消瘦。家属提出营养支持需求。

此患者是否需要营养支持？适合采取何种方式？

第四章  输血

[病例摘要1]  女性，30岁。因宫外孕急诊入院。入院时血压60/30mmHg。心率110次/分。急诊手术中腹腔积血约88ml。

试问：术中、术后应如何处理？

[病例摘要2]  男性，68岁。患慢性支气管伴肺心病已5年。此次因肝癌入院手术。术中出血约1500ml，术中输液1400ml。

试问：患者需要输血，应选择哪种血液制品？

[病例摘要3]  男性，40岁。输血后5分钟出现寒战高热、头痛、腰背酸痛、心前压近感，全身皮疹，血压70/50mmHg。尿呈浓茶色。

请作出最可能的诊断及处理要点。

第五章  外科感染

第一节  浅表软组织急性化脓性感染

疖

[病例摘要]  男性，18岁。3天前鼻部左侧毛囊炎，自行挑破脓头挤出少量脓汁，未用外用药。今日患处明显红肿，左侧面部肿胀伴有头痛、寒战，发热。查体：体温37.2℃，左侧面部肿胀，鼻唇沟处可见结节，约1cm×1.5cm，质硬，触痛明显。

痈

[病例摘要]  男性，50岁，糖尿病病史9年。5天前开始感到后项部疼痛，随后出现局部红、肿、压痛，逐渐扩大，自涂碘酊不见缓解，今晨起头痛、寒战。

查体：体温38.7℃，脉搏90次/分，血压120/90mmHg，后项部偏左侧有一隆起皮肤的红紫区域，范围约4cm×5cm，压痛明显。

急性蜂窝织炎

[病例摘要]  患儿，8岁。3天前用“感冒”后自觉颈部疼痛不适，未经治疗。1天前颈前区红肿，范围增大，触痛明显，同时伴有高热及呼吸困难。

体格检查：体温38.9℃，脉搏100次/分，精神萎靡，呼吸急促。颈前区皮肤明显呈暗红色，组织肿胀，压痛明显。

丹毒

[病例摘要]  女性，22岁。洗澡后突然出现右小腿片状红疹，并有局部烧灼痛，伴畏寒、发热、头痛。查体右小腿皮疹为片状，颜色鲜红，中间颜色较淡，受压时颜色可消退，松手后颜色很快恢复，边缘清楚，略隆起。右侧腹股沟淋巴结增大，压痛，但活动性良好。患右足癣多年。

手部急性化脓性感染

[病例摘要]  男性，22岁。3天前在劳动中将右手示指左缘的“倒刺”用力拨出，当时出血少许，自愈。两天后，局部红肿，疼痛，1天前开始整个右手示指末节肿胀，疼痛剧烈，呈博动性跳痛，伴畏寒、发热、头痛。查体：体温38℃，见右手示指末节肿胀明显，皮肤表面苍白，触痛（+）。右手下垂时疼痛加剧。

第二节  全身性化脓性感染

[病例摘要]  男性，35岁，4天前因救火致全身大面积烧伤。Ⅱ度以上烧伤面积达40%。在当地医院抢救，1天前出现高热、谵妄、全身皮疹，创面有较多黄色黏稠脓性分泌物。

体格检查：体温40℃，脉搏100次/分，血压110/80mmHg，创面可见较多黏稠黄色脓液。双下肢可见密集红色皮疹。

化验检查：白细胞明显升高，为20×109/L。

第三节  特异性感染

[病例摘要1]  男性，25岁。2天前自觉乏力，头晕、头痛，咀嚼不便，尚可进食。1天前出现张口困难，颈活动不灵活，四肢肌肉阵发性抽搐。但无明显发热、呕吐症状。

追问病史，7天前在工地干活时踩到一生锈铁钉，刺破右足，当时仅进行包扎，未做其他特殊处理。

体格检查：体温36.8℃，心率90次/分，血压110/70mmHg，张口一横指，颈项强直，四肢张力增高，病理反射未引出。右足底创面已愈合。

[病例摘要2]  男性，40岁，因车祸造成小腿开放性骨折右下肢严重挤压伤后3天。今晨起患者烦躁不安，体温升高，右下肢呈持续性剧痛，伤口有大量血性渗出物，并有恶臭味。

体格检查：体温39.5℃，脉搏96次/分，血压90/60mmHg，患者面色苍白，烦躁不安，右下肢明显肿胀，皮肤张力大、苍白，皮下触及捻发音，伤口有血性渗出物并见气泡。伤口分泌物涂片查到革兰阳性染色粗大杆菌。X线摄片显示右下肢软组织间有积气。

第六章损伤

[病例摘要1]  男性，60岁，在大地震中被倒塌房屋压伤，4小时后被人救出。急救世主发现口鼻有泥沙及血外溢，呼吸困难，烦躁不安，腹部骨脏脱出，股骨开放性骨折，患者血压低，脉细速。问急救时应如何安排处理顺序。

[病例摘要2]  女性，42岁。半年前因左侧乳腺癌行乳癌根治术，术后行放疗、化疗及激素治疗。术后长期食欲不振、消化不良。1周前左膝部碰伤后，伤口长期不愈合，请问是何原因造成的？

[病例摘要3]  男性，20岁。右前臂被机器绞伤2小时，可臂屈侧皮肤可见长约8cm的裂口，深达骨膜，边缘不整齐，污染严重，出血不止，应该如何处理？

第二节烧伤

[病例摘要]  男，40岁。烧伤后3小时入院。疼痛剧烈，感口渴。面色苍白，心率150次/分，血压85/65mmHg，头颈部，躯干部布满大小不等水疱，可见潮红创面。两上肢呈焦黄色，无水疱。①请作出烧伤面积和深度诊断；②治疗原则。

第七章    休克

[病例摘要]  男性，35岁。3小时前因交通肇事被撞伤左胸、腹部，自述头晕、心慌、恶心、口渴，腹部胀痛。

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，血压60/30mmHg，患者烦躁不安，面色苍白，四肢厥冷，额头部冷汗。左上肢部可见皮肤淤斑。左上肢及中下腹均有压痛，轻度反跳痛，无明显肌紧张。

B型超声提示：腹部可见液性暗区，腹穿抽出不凝血。

第二节处科常见休克

失血性休克

[病例摘要]  男性，50岁。肝硬化病史6年，近2天出现柏油样大便，伴头晕。3小时前大呕血约800ml，急诊入院。

体格检查：血压70/40mmHg，脉搏100次/分，面色苍白，额头泠汗，烦躁不安。心肺听诊未闻及异常。腹平坦，肝未触及，脾肋下可触及边缘。全腹无明显压痛。肠鸣音活跃。

创伤性休克

[病例摘要]  男性，31岁，因作业时坑道突然发生塌方被埋井中，8小时后被救出。自述极度口渴，双下肢心灰剧痛。

体格检查：体温37℃，脉搏100次/分，血压90/60mmHg，神志淡漠，面色苍白，心肺无明显异常。双臂及大腿部明显肿胀，全腹无明显压痛。

感染性休克

[病例摘要]  女性，岁。右上腹阵发性绞痛3天，自服消炎药不见缓解。1天前发热、黄疸、腹痛加重，伴有意识模糊、四肢发冷，急诊入院。

即往患者有“胆石症”病史10年。

体格检查：体温39℃，脉搏100次/分，血压80/60mmHg，急性病容，意识不清，皮肤、巩膜黄染，全腹压痛，以右上腹为著，伴反跳痛、肌紧张。

B超提示：胆囊增大，胆总管扩张，直径约1.2cm，白细胞1.8×109/L。

第八章  急性多器官功能障碍综合征

第二节  急性肾功能衰竭

[病例摘要]  男，20岁，食用鱼胆后恶心、呕吐3天，少尿2天。3天前食用鱼胆1枚（草鱼鱼胆），数小时后出现恶心、呕吐，2天前24小时尿量少于400ml，1天前24小时尿量约有200ml。于当地医院抗感染、补液治疗无好转。为求明确诊治，入院。病程中无发热，无咳嗽、咯血，无呼吸困难。

既往无泌尿系统结核、结石、肿瘤等病史。

体格检查：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。急性痛苦面容，神志清晰。双侧下肢轻度水肿。心、肺检查无阳性发现。全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，双侧肾区轻度叩痛。双侧输尿管走行区无压痛。耻骨上膀胱区无隆起。外阴正常。

辅助检查：尿常规WBC2-3个/400×，尿比重1.010，尿蛋白（++）。血常规RBC3.6×1012/L，Hb120g/L，WBC9.0×109/L，20mmol/L（成人正常值3.2-7.1mmol/L），肌酐377μmol/L（正常值88.4-176.4μmol/L）。血钾5.6mmol/L，CO2CP18mmol/L。超声检查提示双肾大小正常，输尿管无扩张，膀胱结构完整。肝脾未见异常。

第九章  肿瘤

[病例摘要]  男孩，3岁。平素身体一般，比较瘦弱。一日妈妈为其洗澡时，无意中发现腹部有一硬性包块，随即到医院就医。检查患儿一般状态尚可，消瘦。腹部略膨隆，不对称，腹壁软，在右侧腹部可触及一个约手拳大小肿块，质硬韧，活动性差，触痛不明显。B超检查提示为右侧肾脏肿大。尿检查无异常所见。

此患儿的腹部肿块最大可能是什么？最适合采用什么方法治疗？

第十章 麻醉与心肺脑复苏

 第一节 局部麻醉

[病例摘要]  男，42岁。临床诊断为左胫腓骨陈旧性骨折，拟于硬膜外麻醉下行钢板取出术。既往健康，无药物过敏史，无家族病遗传史，于两年前在地方医院于硬膜外麻醉下行左胫腓骨骨折切开、复位、内固定术，患者自诉中，术后未有不适感，麻醉效果良好。

体格检查：体温体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压120/70mmHg。神清语明，活动自如。双侧呼吸运动对称，叩诊清音，未听及病理性呼吸音；心界不大，各瓣膜听诊区未听到杂音。腹部检查，全腹检查，全腹软，肋下未触及肝、脾、肠鸣音正常。

辅助检查：血常规WBC4.5×109/L,Hb112g/L,PT（凝血酶原时间）12.4秒，APTT（活化部分凝血活酶时间）24.4秒，心电正常。

此患者术前禁饮水4小时，禁食8小时，无特殊处理。进入手术室后血压、脉搏、心电、血氧监测，开放静脉通路。使患者右侧卧位，于L2~3行硬膜外腔穿刺，成功后置管，头向，置入4cm，回吸无血后，注入2%利多卡因2ml，5分钟后平面出现，患者无不适感，回吸无血后分次追加0.75%布比卡因7ml，5分钟后患者视物模糊，多语、舌根发硬，此时回吸硬膜外导管仍无血，给予地西泮20mg静推，3分钟后缓解。

第二节  全身麻醉

[病例摘要]  男，5岁。临床诊断为尿道下裂，拟于静脉全身麻醉下行尿道成形术。

既往健康，无药物过敏史，无家族病遗传史，无麻醉及手术史。

体格检查：体温体温36.5℃，脉搏100次/分，体重20kg。神清语明，活动自如。双侧呼吸运动对称，叩诊清音，未见及病理性呼吸音；心界不大，各瓣膜听诊区未听到杂音。

辅助检查：血常规WBC4.5×109/L,Hb112g/L,PT（凝血酶原时间）11.4秒，APTT（活化部分凝血活酶时间）26.4秒，乙肝两对半等各项肝功能检查指标皆阴性，心电图检查正常。

此患者术前饮水4小时，禁食8小时，进入手术室前30分钟给予东莨菪碱0.03mg、地西泮10 mg肌注。因患儿哭闹给予30mg肌注，患儿失去意识后推入手术室，仰卧于手术台上，吸氧，后行血压、脉搏、心电、血氧监测，开放静脉通路。术中按患儿反应和手术需要给予肌注或静点，同时严密监护心电和管理呼吸。手术结束后送返病房，去枕平卧、保持呼吸道通畅、吸氧，直至患儿清醒。

第三节 心肺脑腹苏

[病例摘要]  女，32岁。临床诊断为急性阑尾炎，拟于硬膜外麻醉下行阑尾切除术。既往健康，无药物过敏史，无家族病遗传史，无麻醉及手术史。

体格检查：体温38.5℃，脉搏95次/分，血压120/70mmHg。神清语明，活动自如。胸部双侧呼吸运动对称，叩诊清音，未闻及病理性呼吸音；心界不大，各瓣膜听诊区未听到杂音。右下腹压痛，无反跳痛。

辅助检查：血常规WBC10.5×109/L,Hb132g/L,PT（凝血酶原时间）11.4秒，APTT（活化部分凝血活酶时间）26.4秒，心电图检查正常。

此患者术前4小时未进水，8小时未进食，无特殊处理。进入手术室后血压、脉搏、心电、血氧监测，开放静脉通路。使患者右侧卧位，于L11~12行硬膜外腔穿刺，成功后置管，头向，置入4cm,回吸无血后，注入2％利多因卡2ml，5分钟后平面出现，患者无不适感，回吸无血后分次追加0.75%布比卡因8ml，15分钟后麻醉达到外科手术要求，手术开始，患者无不适感。牵拉阑尾时，患者心跳突然由90次/分降至20次/分，立即停止手术，静推阿托品0.5mg，加强吸氧，加强呼吸管理，但患者心率依旧下降到3次/分，立即行心脏胸外按压，静推阿托品0.5mg，同时托起患者下颌，纯氧吸入，辅助呼吸。30秒后，患者自主窦性心率恢复到80次/分。

第十一章 颅脑疾病

第一节 颅内压增高

[病例摘要]  女，32岁。2年来间断性头痛发作，每周发作2~3次。多为晨起头痛，以前额及颞部为主，持续约数分钟并有阵发性加剧。近1个月来发作频繁（1~2次/日）。伴有恶心、呕吐、视物模糊。呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，呕吐后头痛略缓解。

既往史：曾于是2年前患脑猪囊虫病，于当地医院行灭囊治疗，病情好转出院。

体格检查：慢性病容，神志清。双眼视力0.4，双侧视盘淡白，边缘不清。视野向心缩小。

辅助检查：腰椎穿刺示脑脊液压力380mmH2O，间凝试验阴性。颅脑CT示，双侧脑室、第三脑室扩大，变形。中脑导水管显示不清。第四脑室形态尚可。

第二节  头皮损伤

[病例摘要]  男，20岁。1小时前因酒后与人争执，被人以钝器致伤头部，左额流血不止。伤后意识尚清，对伤前及伤时情况回忆清晰。为求诊治而入院。

体格检查：体温37.8℃，脉搏100次/分，血压120/70mmHg.急性痛苦面容，神志清。左额顶部头皮肿胀，面积约4.0cm×4.0cm，张力较高，压痛阳性，无波动感。其上见长约2.0 cm挫裂伤口，创口不规则深达帽状腱膜。创口周围可见毛发及泥沙等，且见鲜血流出。

辅助检查：颅骨X线片未见异常，颅脑CT未见异常。

第三节  颅骨骨折

[病例摘要]  女，40岁。2小时前从6米高处坠落，前额部着地。伤后意识不清。双鼻腔及口腔见血性液体流出。无抽搐，二便失禁。为求诊治而来我院。

体格检查：体温37.2℃，脉搏110次/分，血压95/70mmHg。处于浅昏迷状态。右额部头皮淤血、红肿，大小约3.0cm×3.0cm。双侧鼻腔、口腔见血性液体流出。四肢肌张力正常。

辅助检查：颅骨X线正、侧位片示右额骨骨皮质不连续，与右额窦腔贯通。颅脑CT颅底层面骨窗示：颅前窝底骨皮质不连续，联通右额骨折线。脑窗示额，颞侧蛛网膜下隙、纵裂池及侧裂池均呈现扩张、积气，CT值负865HU。

第四节  脑损伤

[病例摘要]  男，50岁。5小时前因车祸致伤头部，伤时左额颞部着力，未见明显创口。伤后意识不清，小便失禁，无自主运动。为求诊治急诊来我院。

体格检查：体温36.8℃，脉搏120次/分，血压90/70mmHg，呼吸24次/分。处于深昏迷状态，CCS评分6分。左瞳6.0mm，对光反射无，右瞳3.0mm，对光反射无。四肢肌张力增高。

辅助检查：颅脑CT示左额颞叶点片状高密度影，周边见不规则形低密度区。左额颞部见新月形高密度影，量约40ml。同侧脑室受压变形，中线右移＞1.5mm。脚间池、环池、四叠体池显示不清。

第十二章 颈部疾病

第一节  单纯性甲状腺肿

[病例摘要]  女性，53岁。发现颈部增粗10余年，近1年伴胸闷、气促，活动后加重，自觉颈部不对称，以右侧为著，肿物增大明显，未经特殊治疗。为明确诊治来我院。患者发病以来无心悸、多汗、无多食消瘦，无手颤，无突眼，无性格改变。睡眠良好，大小便如常。

既往身体健康。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，血压120/75mmHg，呼吸16次/分。神志清，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣。全身浅淋巴结未触及肿大，头颅及五官无异常。颈部前面隆起，不对称，以右侧为著，无静脉曲张，无手术瘢痕。皮温不高，气管左偏，甲状腺触及明显增大，左侧约6cm×4cm，右侧约7cm×5cm大小，质地韧表面呈结节状，随吞咽动作上下移动。颈前区未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音。心率78次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，未触及腹部包块。移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征、巴宾斯基征均阴性。

辅助检查

 （1）基础代谢率+5%，T32.10nmol/L(1.35~3.15nmol/L)，T4105nmol/L(70~156nmol/L)，TSH0.4Mu/L(0.3~5.5mU/L)。

（2）心电图 大致正常心电图

（3）B超 示甲状腺明显增大，左叶约5.5cm×3.5cm×2.5cm，右叶约6.8cm×4.5cm×3.5cm，其内探及多个大小不等的结节，最大者约1.2cm×1.0cm，呈混合性回声。颈部未探及淋巴结。

第二节 甲状腺功能亢进的外科治疗

[病例摘要]  男性，38岁，司机。因颈粗、心悸、怕热、多汗3年，加重1个月而来院。

缘于3年以前，无明显诱因自学颈部增粗心悸、怕热、多汗，活动后加重，并且逐渐出现睡眠差、多梦、易激动、多虑、思想不集中，性情急躁等。自觉全身疲乏无力，工作效率低，并伴有多食善饥。大便次数增多，呈糊状。无恶心、呕吐及腹痛。体重下降，曾诊断为“甲状腺功能亢进”行药物治疗，效果不甚满意。近1个月来，心悸、胸闷加重，无心前区疼痛及四肢瘫软。有颈部增粗感，但无颈痛，为求进一步诊治来院。

既往健康，出生二吉林省，非地方病地区居住，无治游史，无烟酒嗜好。父母健在，不论家庭遗传性疾病。

体格检查：体温37.4℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分g，血压130/60mmH（18.0/8.0kPa），发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤温暖、潮湿、无皮疹、黄疸，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双眼球略突出，眼睑裂隙增宽，目光炯炯有神，对光反射正常，耳鼻无异常。口唇无苍白，咽无红肿，扁桃体无肿大，口腔黏膜无溃疡，无颈强直。气管居中，甲状腺Ⅱ度肿大，可随吞咽上下移动，质软，无结节，无触痛，无震颤，在双侧甲状腺上极部位可闻及血管杂音。胸廓对称，语颤正常，双侧呼吸音正常，心前区无隆起，心浊音界正常，心率120次/分，音强而有力，律整。腹部外形正常，全腹无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱无压痛及叩击痛，四肢活动自如，双下肢无浮肿，神经反射正常。

辅助检查

（1）基础代谢率55%，T338.6nmol/L（正常值1.35-3.15nmol/L），T4324nmol/L（正常值70-156nmol/L），TSH0.2mU/L（正常值0.3-5.5mU/L）。

（2）心电图  窦性心动过速。

（3）B超  示甲状腺弥漫性增大，可见“火海征”。

（4）其他  甲状腺吸131Ⅰ率测定结果：3小时56%，24小时65%，高峰前移。

第三节 甲状腺癌

[病例摘要]  女性，43岁。2年前发现左侧颈部肿物，约花生米大小，未给予特殊诊治。近6个月肿物增大明显，现肿物约鸡蛋黄大小，并稍感胸闷、气促。为求诊治来我院。患者发病来无心悸多汗，无多食消瘦，无手颤，无突眼，无性格改变。睡眠良好，大小便如常。

既往身体健康，家庭成员无特殊病史记载。

体格检查：体温36℃，脉搏80次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg。神志清，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈部左侧隆起，无静脉曲张，无手术瘢痕。皮温不高，气管右偏，甲状腺左叶触及明显增大，可触及一约4cm×3cm肿物，质地硬，表面呈结节状，随吞咽咽动作上下移动，甲状腺右叶未触及。颈前区未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音。心率80次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，未触及腹部异常包块。移动性浊音（一），肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征、巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）基础代谢率+6%，T33.0nmol/L（1.35-3.15nmol/L），T496nmol/L（70-156nmol/L），TSH3.5mU/L（0.3-5.5mU/L）。

（2）B超：甲状腺右叶大小，回声正常，甲状腺左叶可探及一约3.8cm×2.9cm肿物，边界欠清晰，呈混合性回声，其内可见砂粒样钙化。左侧颈鞘内可探及多枚肿大淋巴结，大者约1cm×0.5cm×0.5cm

大小。

（3）心电图：大致正常心电图。

（4）放射性核素检查：甲状腺左叶单个冷结节。

第十三章 乳房疾病

第一节  急性乳腺炎

[病例摘要]  女性，25岁。产后1个月出现左乳腺外侧红肿疼痛5天，疼痛呈持续性，2天前疼痛加重，且体温增高，达39℃，红肿范围扩大，波及左侧乳腺乳头外侧和下方。曾在当时医院用“青霉素”抗炎对症治疗，效果欠佳，为求进一步诊治来我院。患者发病来，食欲不振，睡眠差，大小便如常。

既往无结核接触史及传染病史。

体格检查：体温39℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg。神志清，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣。左侧腋窝触及两枚肿大淋巴结，约1cm×1cm大小，有压痛，活动度良好。头颅及五官无异常。颈部对称，气管居中，甲状腺未触及肿大。双乳不对称，左侧乳腺外侧及乳晕下房红肿，皮温升高，有压痛及波动感。右侧乳腺未见异常。胸廓无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音。心率100次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，未触及腹部异常包块。移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征、巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规检查：Hb130g/L，WBC14.0×109/L。

（2）心电图：窦性心动过速。

（3）乳房外下象限穿刺，抽出黄色浓稠液体约5ml。

第二节  乳腺囊性增生病

[病例摘要]  女性，36岁。半年前无意扪及双乳头外上方多个肿块，约核桃大小，以月经前明显，伴经期胀痛感，无局部红、肿、热、痛，无乳头溢液及凹陷，病后体重无明显减轻。为求诊治来院。患者发病来睡眠、饮食尚可，大小便如常。

既往身体健康。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压125/80mmHg。神志清，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。颈部对称，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧乳房对称，局部皮肤正常。双乳外上象限可触及腺体增厚，明显结节感，质韧，边界不清。胸廓无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音。心率78次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，未触及腹部异常包块。移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征、巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）心电图：正常心电图。

（2）B型超声：双乳外上象限，腺体增厚，乳管扩大，呈“豹纹征”，未探及肿物。

（3）血常规：Hb124g/L，WBC8.0×109/L。

第三节  乳腺癌

[病例摘要]  女性，45岁。2年前无意中发现左乳乳头上方肿物，约花生米大小，未予以诊治。近半年来发现肿物增大较快，约鸡蛋黄大小，伴有乳头内陷，皮肤凹陷。不伴有发热，无乏力，无盗汗，无乳头溢液，肿物大小不随月经变化。求诊治来院。

既往身体健康，无结核接触史及传染病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染。左侧腋窝触及2枚肿大淋巴结，分别为1.8cm×1.5cm、1.5cm×1.0cm，无压痛，活动度差。头颅无畸形。颈部对称，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧乳房不对称，左侧乳腺可见乳头内陷，乳晕区边缘12点钟皮肤呈“酒窝征”，无乳头溢液。胸廓无畸形，双肺听诊未闻及干湿啰音。心率80次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，未触及腹部异常包块。移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征、巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：WBC6×109/L，Hb100g/L。

（2）B型超声：左乳可探及一4.2cm×3.5cm×3cm肿物，肿物边界不清，其内呈不等混合性回声，肿物后方回声减低。右侧乳腺未探及异常。腋窝探及3枚肿大淋巴结，最大者1.76cm×1.43cm×1.24cm大小。

（3）心电图：大致正常心电图。

第十四章  胸部疾病

第一节  胸部损伤

肋骨骨折

[病例摘要]  男性，32岁。右胸部被撞伤1小时，胸痛，深呼吸、咳嗽时加重。

体格检查：体温36.4℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/60mmHg。右胸腋前线4~6肋处压痛，挤压试验阳性。双侧呼吸音清晰，心率84次/分，节律规整，未闻及杂音。

辅助检查：胸部正位像，双肺膨胀良好，右腋前线处4~6肋骨皮质连续性中断。

损伤性气胸。

一、闭合性气胸

[病例摘要]  女性，20岁。被自行车撞伤3小时，胸痛，气促。

体格检查：体温36.8℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压110/60mmHg。左背下部相当于6肋腋后线年压痛。听诊，左侧呼吸音较右侧弱。

胸透见左肺被压缩30%。

二、开放性气胸

[病例摘要]  男，24岁。左胸被刀刺伤半小时急诊入院。

体格检查：呼吸40次/分，脉搏140次/分，血压90/60mmHg，患者呼吸困难，口唇发绀。左胸3肋间腋前线处有长约3cm创口，有气体随呼吸出入创口的声音。左肺呼吸音消失，气管向右侧移位。

辅助检查：胸部正位像见左肺完全萎陷于肺门，纵隔向右侧移位。

二、张力性气胸

[病例摘要]  男性，28岁。因车祸1小时来院。患者烦燥，发绀，呼吸困难。

体格检查：体温36.1℃，脉搏152次/分，呼吸48次/分，血压80/60mmHg。口唇发绀，颈面部皮下气肿。气管左偏，右胸饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸音消失。右侧胸膜腔穿刺有高压气体冲出。

辅助检查：胸部正位像，右肺完全萎陷于右肺门。纵隔内气肿，纵隔向左侧移位。

损伤性血胸

[病例摘要]  男性，38岁，因车祸导致右侧胸部受伤。伤后自觉疼痛剧烈，呼吸困难，头晕，口渴。急诊来院。

体格检查：体温37.6℃，呼吸34次/分，心率92次/分，血压98/76mmHg。意识清楚，躁动不安。面色、口唇苍白，四肢末端发凉。右胸廓略呈塌陷，4~6根肋骨在腋前线上可触及骨擦音，右胸听诊呼吸音减弱。行X线透视，显示右侧胸腔中下部位为大片状阴影，上肺可见。当即进行右侧胸腔穿刺，抽出不凝血液。

最大可能的诊断是什么？应如何处置？

第二节 脓胸

[病例摘要]女性，30岁，发热、咳嗽、咳脓痰1周，呼吸困难3天。

体格检查：体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸34次/分，血压120/70mmHg，胸廓不对称，在胸廓膨隆。双肺可闻及少量干湿啰音。左下胸背部呼吸音弱，叩诊实音。

辅助检查：血常规WBC15.0×109/L，胸部正位像显示，左第4前肋以下大面积密度增高影，肩胛线第7肋间胸腔穿刺抽出脓汁。

第三节  肺癌

[病例摘要1]  男性，65岁。咳嗽、咳痰带血丝1个月。

体格检查：浅表淋巴结未触及肿大，右上肺呼吸音弱。

辅助检查：胸部正侧位X线像显示右上肺部分不张，右肺门有3cm×3cm肿物。纤维支气管镜检查，右上肺叶支气管开口见新生物。阻塞右上叶支气管开口。活体组织病理学检查示鳞状细胞癌。

[病例摘要2]  女性，57岁。左胸部隐痛3天，拍胸部X线片发现左肺肿物4天。

体格检查：锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰。

辅助检查：胸部正侧位X线像显示左上肺有3.0cm×3.5cm类圆形肿物，边界毛糙分叶状，有毛刺。纤维支气管镜检查未见异常。手术切除左上肺，术后病理诊断左上肺腺癌。

第四节  食管癌

[病例摘要]  男性，61岁。进行性吞咽困难1个月，现进半流食。既往嗜酒20年。

体格检查：锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，腹交响曲无压痛，未触及包块。

辅助检查：食管钡透检查，见食管中段有长约5.0cm黏膜破坏，管壁僵硬、狭窄。狭窄上方口侧食管有轻度扩张。纤维食管镜检查，距门齿25cm可见食管黏膜破坏，狭窄。病理检查：鳞状细胞癌。腹部B超检查：肝、脾、肾及胰腺未见异常。

第十五章 腹外疝

第一节 概述

[病例摘要]  患者女性，45岁。36小时前用力排便时出现阵发性腹部病痛，伴有恶心、呕吐、腹胀，呕吐3次，呕吐物含胆汁，呕吐后腹胀，腹痛稍缓解。曾于当地医院抗炎对症、支持治疗（具体用药不详），效果欠佳，6小时前腹痛加重，急诊来院。患者发病睡眠差，未进饮食，未排大便，小便量少。

既往有便秘病史，无外伤、手术病史。

体格检查：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg。神志清，自动体位，查体合作。急性痛苦病容。皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体无肿大。气管居中，双肺呼吸音清晰。心率90次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，全腹压痛，反跳痛可疑，未扪及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，肠鸣音活跃，可闻及高调肠鸣音，全腹叩诊呈鼓音。左侧腹股沟韧带内下方突起一直径5cm的半球形包块压痛明显。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性、巴宾斯基征阴性。

辅助检查：

（1）血常规检查：WBC15×109/L，Hb145g/L。

（2）心电图检查：未见异常。

（3）立位腹部X线检查：可见多个液气平面。

第二节  常见的腹外疝

腹股沟疝

[病例摘要]  患者男性，60岁。左侧腹股沟区可复性肿块6年，10个小时前于咳嗽后，突发右下腹剧烈疼痛，右下腹肿物突出较前增大，约鸡蛋大小，伴恶心、呕吐、腹胀。为求诊治，急诊来我院。患者发病以来，未排气、排便。

既往身体健康，无外伤、手术病史。

体格检查：体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。神志清，自动体位，查体合作。急性痛苦病容。皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及，头颅五官无异常。气管居中，双肺呼吸音清晰。心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，下腹部压痛，反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，可闻及高调肠鸣音。右侧腹股沟韧带中点上方至右侧阴囊高起，有一8cm×5cm×3cm肿块，压痛明显，右侧阴囊肿胀疼痛。肛门未查及异常，脊柱四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性、巴宾斯基征阴性。

辅助检查：

（1）心电图：心肌劳损

（2）腹部立位X线片：腹部可见2个较小的液气平面。

第十六章 急性腹膜炎

第一节  继发性腹膜炎

[病例摘要]  患者女性，48岁。反复右上腹胀5年。1天前于饭后，上腹部出现阵发性绞痛伴恶心、呕吐胃内容物多次，伴右肩胛部放射痛。于厂职工医院就诊，诊断为“急性胃肠炎”，给予肌内注射庆大霉素和呱替啶后腹痛缓解。4小时后再度腹痛加剧，呈持续性，伴有体温升高达39℃，同时伴有神志淡漠，转送本院。患者发病来进食少量，睡眠差，尿少色黄。

既往无肝炎病史。

体格检查：体温38.9℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压90/70mmHg。急性痛苦病容，表情淡漠，尚能正确回答提问。皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结无肿大。气管居中。双侧胸部呼吸运动对称。双肺听诊无异常。心界不大，心率120次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹式呼吸消失，全腹肌紧张呈板状腹，全腹压痛反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性、巴宾斯基征阴性。

辅助检查：

（1）血常规检查：WBC22×109/L，中性0.92

（2）腹腔穿刺：抽出为黄绿色混浊液，镜检脓细胞（++++）。

第二节腹腔脓肿

膈下脓肿

[病例摘要]  患者男性，40岁。因胃穿孔行胃次全切除，术后6天出现右上腹疼痛，并向右肩背部放射，右下胸部有压痛，局部皮肤水肿，发热40℃，并出现顽固性呃逆。

考虑发生的并发症是什么？应做如何处理？

盆腔脓肿

[病例摘要]  患者女性，19岁。转移性右下腹部疼痛3天，右下腹压痛，肌紧张，反跳痛，闭孔内肌试验（+），血白细胞16×109/L，中性粒细胞86%，诊断急性阑尾炎，行阑尾切除术。手术证实为化脓性阑尾炎。术后3天患者体温37.6℃，腹痛缓解，但尿频、尿急，里急后重排糊状便5次/日，尿白细胞4~6个/HP，肛门镜检见直肠前壁隆起，有压痛、波动感。试问该患者术后并发症诊断是什么？

第十七章 腹部创伤

第一节 概述

[病例摘要]  患者男性，58岁。5小时前因交通肇事受伤，伤后即感左季肋部剧痛，呈持续性，并逐渐扩散至全腹。受伤后自觉口渴、头晕，并出现心悸、气短症状。无哎血及血便，无明显呼吸困难，伤后未排尿、排便。

既往患“肝炎”20年。一直服用“保肝”中药。

体格检查：体温36.1℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压80/60mmHg。急性痛苦病容，表情淡漠，尚能回答提问，反应迟钝。面色苍白，口唇、肢端发绀，四肢冰冷。头颅无畸形，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节反射正常。耳鼻及外耳道无异常分泌物。气管居中。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋部皮肤肿胀可见皮下淤斑。胸廓无挤压痛，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音无明显减弱未闻及干湿啰音。心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部略膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，腹部移动性浊音阳性。腹部听诊肠鸣音减弱。四肢无畸形，活动自如。凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：WBC9.8×109/L，Hb95g/L。

（2）心电图检查：示窦性心动过速。

（3）B超检查：可见脾周境界消失，回声混杂，脾包膜光带回声连续性中断。腹腔内探及液性暗区。

（4）X线透视：可见左膈升高，未见膈下游气体。

（5）腹穿抽出不凝血5ml。

第二节  常见的腹内器官损伤

肝破裂

[病例摘要]  患者男性，30岁。4小时前不慎从高处坠落，右侧胸腹部着地碰及木桩，事后即感上腹部剧烈疼痛，呈持续性，向右肩部放散。短时间内腹痛波及全腹，并出现头晕、心悸、口渴症状。恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量不多。伤后患者未排尿、排便。

既往健康。

体格检查：体温36.1℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。急性痛苦病容不得，意识清晰，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。胸廓无畸形，胸式呼吸减弱，右季肋部及剑突下软组织肿胀，胸廓无挤压痛，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音无减弱，无干湿啰音。心界不大，心率100次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛，肌紧张均呈阳性，肝脾未触及，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性。肠鸣音消失。四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）化验检查：WBC18.0×109/L，RBC4.0×1012/L，Hb100g/L。

（2）腹部：X线显示肠管轻度积气，未见膈下游离气体。

（3）腹部：B超显示肝被膜不光滑，连续性中断，肝肾之间及腹部可探及液性暗区。

（4）腹腔穿刺可抽出不凝血。

脾破裂

[病例摘要]  患者女性，48岁。反复右上腹胀5年。1天前于饭后，上腹部出现阵发性绞痛伴恶心、呕吐胃内容物多次，伴右肩胛部放射痛。于厂职工医院就诊，诊断为“急性胃肠炎”，给予肌内注射庆大霉素和呱替啶后腹痛缓解。4小时后再度腹痛加剧，呈持续性，伴有体温升高达39℃，同时伴有神志淡漠，转送本院。患者发病来进食少量，睡眠差，尿少色黄。

既往无肝炎病史。

体格检查：体温38.9℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压90/70mmHg。急性痛苦病容，表情淡漠，尚能正确回答提问。皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结无肿大。气管居中。双侧胸部呼吸运动对称。双肺听诊无异常。心界不大，心率120次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹式呼吸消失，全腹肌紧张呈板状腹，全腹压痛反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性、巴宾斯基征阴性。

辅助检查：

（1）血常规检查：WBC22×109/L，中性0.92

（2）腹腔穿刺：抽出为黄绿色混浊液，镜检脓细胞（++++）。

小肠损伤

[病例摘要]  患者男性，13岁。24小时前不心被驴踢伤，开始出现脐周疼痛，并逐渐延及下腹部。查体：全腹肌紧张，脐周及下腹部明显压痛，反跳痛，余未见异常，腹部移动性浊音阴性。尿正常。X线检查脊柱正常，膈下可见少量游离气体。

结肠破裂

[病例摘要]  患者男性，18岁，体操运动员。6小时前在练习翻高低杠时，突然撞击腹部，伤后即感上腹疼痛，伴有呕吐，呕吐物为胃内容混有血性液。无明显发热，伤后未排尿及排便。查体：右上腹及右腰部压痛，腹部其他部位压痛不明显，无明显肌紧张及反跳痛。X线示右肾和腰大肌轮廓模糊，腹膜后可见积气。膈下未见游离气体，腹部肠管轻度积气。

第十八章  胃、十二指肠疾病

第一节  溃疡病的外科治疗

[病例摘要]  患者男性，40岁。8年前经常出现上腹隐痛不适，以饱食后加重，每年的春、秋季好发，曾诊断为“胃溃疡”，服用胃药疼痛可缓解。6小时前饱食后突感上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向右肩及背部放散，恶心未呕，上腹部疼痛自上转移至右下腹，很快自觉全腹痛，伴发热，发病后未排大小便。

既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。其父患胃溃疡病史十年，家族其他成员无特殊记载。

体格检查：体温37.5℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。急性痛苦病容，面色苍白，被动体位。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常，双肺叩诊清音，听诊无异常。心界叩诊不大，心率112次/分，心律齐，各瓣膜区未听到杂音。腹胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。压痛以上腹部为著，腹部呈板状硬。肝脾未触及。肝浊音界未叩出。肝区无叩击痛。移动性浊音阳性，无振水音，听诊肠鸣音消失。四肢无畸形。双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：WBC15.0×109/L，分叶粒细胞80%，淋巴细胞占20%，血淀粉酶128温氏单位。

（2）腹部X线检查：见腹部肠管积气，膈下可见半月形游离气体。

（3）腹部B超：示腹部可见液性暗区。

第二节 胃癌

[病例摘要]  患者男性，55岁。近半年出现上腹部饱胀不适，以饭后为重，伴有反酸、嗳气，食欲减退，曾在当地医院诊断为“胃炎”，口服胃乐新等药物治疗，症状时好时坏。近一个月上腹部不适转为疼痛，服用“胃药”后症状仍不缓解，并伴有消瘦、间断黑便。

既往健康：否认肝炎、结核病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。发育正常，营养欠佳，轻度贫血貌，结膜略苍白，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结无肿大。气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率78次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，上腹部剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。腹部触诊未触及包块，肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：WBC6.8×109/L，RBC5.0×1012/L，Hb110g/L。大便隐血（+++）。

（2）腹部B超：肝脏未探及肿物，腹腔淋巴结无肿大。

（3）胃肠道钡餐检查：胃窦部小弯侧黏膜纹理紊乱，胃壁僵直不规则。

（4）胃镜检查：可见胃窦部小弯侧有一溃疡型肿物3cm×3cm，周边不规则，溃疡底部凹凸不平，苍白糜烂。取病理组织3块送检。

第十九章 肠疾病

[病例摘要]  男性，32岁。1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，混有胆汁，无粪臭味。伴有轻度腹胀，有少量排气排便。曾在当地医院就诊，X线检查见腹腔肠管轻度积气，未见液气面，故给予抗炎、解痉、止痛治疗。4小时前患者腹痛呈持续性加重，呕吐频繁，呕吐物混有暗红色血性液体，且伴有明显口渴、头晕、心悸。肛门排气排便停止。

既往史：10年前因腹外伤行“脾切除术”。

体格检查：体温37.5℃，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。急性痛苦病容，表情淡漠，尚能正确回答提问。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。气管居中。双侧胸部呼吸运动对称。双肺听诊无异常。心界不大，心率100次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，并有肌紧张及扫跳痛。肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。移动性浊音可疑阳性。肠鸣音减弱，直肠指未发现异常。四肢无畸形，双膝腱反射存大，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：WBC15×109/L，尿常规WBC1~2个/HP，血钠130mmol/L, 血氯90mmol/L,碳酸氢根16mmol/L。血淀粉酶温氏单位。

（2）腹部X线透视可见腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5cm。

（3）腹部B超显示肠间可见液性暗区。

（4）腹腔穿刺抽出淡红色液体。

第二节  急性阑尾炎

[病例摘要]  患者，女性，23岁。36小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自行口服“胃乐新”后腹痛未缓解，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容，非喷射状。今晨疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。

既往健康：否认肝炎、结核、伤寒病史。无外伤史、手术史。

体格检查：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。发育良好，神志清楚，自动体位，查体合作。急性痛苦病容。皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺不大。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰。心界不大，心率90次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹部腹肌紧张，有明显的压痛、反跳痛，以麦氏点最为明显，未扪及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，振水音阴性。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：WBC15×109/L，Hb125g/L。

（2）尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-）

（3）X线检查：腹部透视未见膈下游离气体。

第三节  结肠癌

[病例摘要]  患者女性，60性。近半年来无明显诱因出现排便次数增多，排便由原来每天1次增至每天3-4次，时而出现腹泻及便秘交替进行。近2个月出现脓血便及黏液便。同时伴有右中上腹部疼痛，为持续性钝痛。曾到医院就诊，诊断为“肠炎”，给予肠道抗生素治疗。此后，大便次数有所减少，脓血便消失。近1个月来，上述症状重新出现并逐渐加重，疼痛转为阵发性，排便后减轻。自觉无力，消瘦，食欲减退，并有低热。

既往史：既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。

体格检查：体温37.1℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。皮肤黏膜略苍白，消瘦慢性病容，意识清晰，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，听诊双肺无干湿啰音。心率86次/分，心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部膨隆，未见骨肠型，右中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，右中腹可触及包块，边界不清，活动欠佳，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音略亢进，无气过水声。肛门指诊未触及肿物。四肢无畸形，双膝腱反射正常，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：WBC15×109/L，RBC4×1012/L，Hb100g/L。

（2）腹部X线检查：腹腔肠管明显积气，右中上腹部可见2个液气平面。钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阴，升结肠黏膜可见充盈缺损。

（3）纤维结肠镜检查报告，纤维结肠镜达结肠肝曲见肿物呈环形生长致肠腔狭窄，肠镜不能通过，取病理组织3块。

第二十章  直肠肛门疾病

第二节  痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿

痔

[病例摘要]  患者女性，40岁。近3个月来感肛门坠胀不适，伴疼痛，大便表面有血迹。近3日来上述症状如重，疼痛加剧。体验：截石位直肠肛管7点处有肿物，质软、光滑、紫蓝色，局部有一点呈深紫色，表面有一轻度糜烂创面，肿物部分脱出肛门。

肛裂

[病例摘要]  患者男性，40岁。近1个月来大便干燥，排便时肛门疼痛，便后大便表面有少量血液并出现肛门疼痛加重。胸膝位肛诊：肛门12点处可见纵行小溃疡，并有一皮垂；肛门指检因疼痛不能进行。

肛瘘

[病例摘要]  患者女性，39岁。半年前因肛旁脓肿切开引流，之后局部皮肤反复红肿、破溃、局部痒。体检：肛门视诊在3点处，距肛门缘1.0cm，可见一红色乳头状隆起，挤夺时少量脓液排出。

直肠肛管周围脓肿

[病例摘要]  患者男性，38岁。5天前出现会阴部持续性疼痛，伴发热、恶心，疼痛逐日加剧，近2天出现排尿困难，大便里急后重感，直肠指检因疼痛不合作未能进行，白细胞计数17.8×109/L。

第三节  直肠癌

[病例摘要]  患者女性，50岁，近半年来无明显诱因出现排便次数增多，排便由原来每天1~2次增至每天4~5次，同时有排便不适，排便不尽及里急后重感。经常大便表面附有脓血，曾在当地医院按“慢性痢疾”治疗，给予口服黄连素、痢特灵治疗，症状时好时坏。近1个月来，上述症状加重，大便变形、变细。时有腹胀及阵发性腹痛，排便后腹痛减轻。患病后略有消瘦，无排尿异常。

既往患“高血压”5年，否认肝炎、结核等传染病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/75mmHg。轻度贫血貌，消瘦体质，神志清楚，自动体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检查无明显异常。腹平坦，全腹无压痛，无肌紧张。肝、脾肋下未触及，腹部未触及包块。肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音略亢进，未听到气过水声。肛门及直肠检查（胸膝位）：肛门无畸形，无外痔，直肠指诊触及12点~6点处呈半环肿物，距肛门约5cm，肿物突出肠致肠腔狭窄，肿物质脆，表面凹凸不平，中心部有一溃疡，未触及肿物上极。双膝腱反射正常，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：Hb100g/L。

（2）腹部B超检查：肝脏，网络清晰未探及异常回声。

（3）乙状结肠镜检（胸膝位）：距肛门5cm处可见12点~7点有一半环形肿物，突入肠腔致狭窄，表面不平有一溃疡，取病理3块送检。

（4）钡剂灌肠检查：可见全结肠充盈良好。

第二十一章  肝脏疾病及门静脉高压症

第一节  肝脓肿

[病例摘要]  患者男性，55岁。10天前进油腻食物后出现右上腹阵发性疼痛，伴恶心、呕吐，当地医院按“急性胃肠炎”消炎治疗，症状稍好转。3天前出现寒战、发热，上腹部呈持续用痛。当地医院给予抗炎对症治疗（具体用药不详），效果欠佳，为求进一步诊治来院。患者发病以来食欲减退，睡眠差，大小便正常。

既往胆囊结石病史5年。

体格检查：体温38.9℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压135/75mmHg。发育良好，神志清楚，自动体位，查体合作。急性痛苦病容。皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未触及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体无肿大。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰。心界不大，心率96次/分，心率齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无手术瘢痕，无静脉曲张，腹式呼吸存在。腹部未触及异常包块，肝脏剑突下2.5cm，并有明显压痛，脾脏肋缘下未触及。肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。肛门、外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）白细胞：18.0×109/L，核左移。

（2）心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

（3）腹部B超：肝右叶可探及约7cm液平段。

第二节  原发性肝癌

[病例摘要]  患者男性，49岁。近3个月来，无明显诱因出现食欲不振、乏力、消瘦及腹胀症状，自以为消化不良，口服酵母片等助消化药物，症状不见好转。近1个月出现右季肋部疼痛，呈持续性胀痛，有时牵涉至右肩背部，同时出现恶心、低热，体温一般在37.5℃左右。患者发病后无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，尿量正常。

既往患“肝炎”14年。父亲患肝炎余年。家族其他成员无特殊记录。

    体格检查：体温37.5℃，脉搏80次/分，血压120/70mmHg。慢性病容，消瘦体质，轻度贫血貌，神志清楚，自如体位，查体合作。皮肤巩膜无黄染，睑结膜略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音正常。心率80次/分，心界不大，心音低钝，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在。全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝肋下3cm，质地硬，边缘不规则，表面凹凸不平，轻度触痛，肝上界位于右锁骨中线第4肋间，肝区轻度叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）甲胎蛋白（AFP）600ug/L,Hb105g/L。

（2）B型超声检查：右后叶及左前叶内可见多个大小不等之结节，呈低回声反射，最大直径约3cm×4cm。门静脉风可见栓子。

（3）CT检查：示肝脏右后叶及左前叶低密度灶，大小不等，边界清，大者约3cm×4cm。

（4）X线腹部检查：可见右侧隔肌抬高，肝脏阴影扩大。

第三节  门静脉高压

[病例摘要]  患者男性，45岁。患者近1年来有腹胀、厌油腻食物。1天前，与朋友聚餐后出现呕血，前后共2次，量约800ml。4小时前患者自觉口渴、头晕，急诊来院。患者病后未进饮食，尿量少。

既往“肝炎”病史10年。

体格检查：血压：110/90mmHg，脉搏100次/分，呼吸22次/分，体温36.1℃。神志清，贫血貌。全身浅表淋巴结未触及肿大，前胸部可见5枚蜘蛛痣，头颅无畸形，面色苍白，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节反射正常。耳鼻及外耳道无异常分泌物。气管居中。胸廊无畸形，双侧呼吸运动对称。胸廓无挤压痛，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音无明显减弱，未闻及干湿啰音。心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部不坦，未见胃肠型及蠕动波，无手术瘢痕，无静脉曲张。腹软，全腹无压痛无反跳痛，肝脏左侧锁骨中线肋缘下2cm，腹部移动性浊音阳性。腹部听诊鸣音亢进。四肢无畸形，活动自如。凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：Hb94g/L，WBC3.0×109/L，PLT4.8×109/L。肝功能ALT68U/L，AST66U/L，TBIL23.25mmol/L，ALB30g/L，CLB35g/L，HbsAg(+)。

（2）B超检查；肝缩小，门静脉内径16cm，脾肿大。

（3）食管吞钡检查：钡剂充盈时食管呈虫蛀样改变；排空时，呈串珠样改变。

第二十二  胆道疾病

第一节  胆石症

[病例摘要]  男，46岁。3年前因劳累后感身体不适，并突然出现右上腹部绞痛，呈阵发性刀割样。向右后肩背部放散，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁。寒战、高热1天后出现巩膜黄染，尿色加深。在当地医院抗炎、对症治疗后，病情好转。此后几乎每年发作1~2次，均需抗炎对症治疗。3天前上症状再次出现，经抗炎治疗不见好转，故来院求治。

既往有胆道蛔虫病史.

体格检查：体温38.9℃，脉搏90次/分，血压120/70mmHg。急性痛苦病容，神志清，巩膜黄染，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，未听到病理性呼吸音；心界不大，各个瓣膜听诊区未听到杂音。腹部平坦，上腹偏右压痛明显，轻度肌紧张，反跳痛（+），局部可触及肿大的胆囊。肝区叩痛（+），移动性浊音（-）。

辅助检查：血常规WBC12.0×109/L，胆囊B超检查肝脏明显增大，肝外胆管扩张，胆总管直径2.0cm，胆管末端可见多个强回声光团。胆囊壁增厚。

第二节  急性胆囊炎

[病例摘要]  女性，50岁。2天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5℃，帮急诊来院。病后无咳嗽、咳痰，大小便如常。

既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。

体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/分，血压120/75mmHg，呼吸20次/分。急性痛苦病容。发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率78次/分，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界不清的包块，墨菲征阳性。肝脾未触及，肝区轻度压痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。

辅助检查

（1）血常规：WBC18.0×109/L。

（2）腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆总管直径0.9cm。胆囊明显增大，13cm×7.5cm，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5cm的强回声光团伴后方声影。

（3）腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

第三节  急性梗阻性化脓性胆管炎

[病例摘要]  女性，58岁。2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧育，阵发性加剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容。曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。1天前出现寒战、发热，体温达39.0℃左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿呈橘汁色，故来院诊治。

既往有右上腹疼痛发作史。

体格检查：体温39.5℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg。急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜、皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触痛明显。肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁界中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查

（1）血常规：WBC18.5×109/L，分叶85%，淋巴15%，血清总胆红素78umol/L（参考值3~20umol/L）,直接胆红素58umol/L（参考值0~7umol/L），间接胆红素20umol/L（参考值3~13umol/L）。

（2）腹部B超检查：肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0cm，胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别为2.3cm及2.0cm，后方伴声影。胆囊增大10cm×6cm。

（3）腹部X线透视：右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体，未见液气面。

第二十三章  胰腺疾病

第一节  急性胰腺炎

[病例摘要]  男性，28岁。5小时前于聚餐大量饮酒后，感到上腹部偏左不适，既而出现疼痛，呈刀割样，放散至左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁样物，无咖啡样液，共呕吐2次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热，无寒战，无手足麻木感，因而来医院。发病后，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少而黄。

既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。有饮酒嗜好，每日2~3两。

体格检查：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg。急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被动体位。皮肤巩膜无黄染。心、肺检查无明显异常。腹胀明显，未见胃肠型，全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性，肝区无叩痛，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，听诊肠鸣音减弱消失。四肢无畸形，双膝腱反射存在，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）血常规：WBC12×109/L，血淀粉酶256温氏单位，尿淀粉酶温氏单位。

（2）腹部X线透视：见小肠及结肠均积气，并可见数个小液气平面。

（3）腹部B超检查：肝、胆未见异常，胰腺弥漫性肿大，呈弱回声，边缘轮廓不规则、不清。腹部可探及液性暗区。

（4）CT检查示：胰腺弥漫性肿大，密率不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰内胰周积液。

（5）腹穿液外观呈血性混浊，且可见脂肪小滴，腹穿液淀粉酶测定为512温氏单位。

第二节  胰腺癌与壶腹部癌

[病例摘要]  患者，男性，68岁。无明显诱因，自半年前，出现反复上腹部饱胀不适，钝痛，不伴有发热、恶心呕吐。近2周出现皮肤、巩膜黄染及皮肤瘙痒、尿呈茶色，来院就诊。患者发病来体重减轻，厌食油腻食物，乏力，睡眠差，时有便秘，小便色黄。

既往无肝炎病史。

体格检查：体温37.0℃，脉搏84次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg。消瘦慢性病容，意识清晰，查体合作。全身皮肤、巩膜重度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，听诊双肺无干湿啰音。心率84次/分，心界不大，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹肌软，上腹正中偏右有深压痛，无反跳痛，肝脏、胆囊肋下均可触及肿大，腹水征（-），肛门指诊未触及肿物。四肢无畸形，双膝腱反射正常，凯尔尼格征阴性，巴宾斯基征阴性。

辅助检查

（1）化验检查：尿胆红素（++），尿胆素（—），血红蛋白106g/L，AGT35U/L，总胆红素（TBIL）276umol/L，直接胆红素（DBIL）140umol/L，白蛋白30g/L，碱性磷酸酶（ALP）750U/L，转肽酶（GGT）1230U/L，血糖4.5mmol/L。

（2）胸片：双肺未见异常。

（3）腹部B型超声：肝脏增大，胆囊明显增大，肝内、外胆管扩张，胰头区可见一约2.0cm×2.0cm肿物。

（4）PTC检查：肝内、外胆管明显扩张，胆总管下段中断，管壁僵硬。

第二十四章  周围血管疾病

第一节  单纯性下肢静脉曲张

[病例摘要]  男性，60岁。右小腿静脉显露、曲张，伴酸胀感10年，站立时明显，卧后消失，检查见右小腿前内侧有曲张、团状静脉可见，足靴区有色素沉着，皮肤增厚、脱屑，内踝处有直径2cm溃疡，周围有湿疹样炎症。

第二节  下肢深静脉血栓形成

[病例摘要]  女性，45岁。盆腔手术后，卧床第8天下床，觉左小腿后方疼痛，足部、踝部有水肿，用手压迫小腿肌肉两侧，试将足部向背侧屈曲时，引起腓肠肌疼痛。下肢静脉彩超检查：左侧中部深静脉向上未能探及血流信号。

第二十五章  泌尿、男性生殖系统损伤

第一节  肾损伤

[病例摘要]  男，36岁。3小时前因工地矿井塌方右腰部被砸伤。伤后右腰部疼痛，开始为胀痛，后出现绞痛，绞痛出现时疼痛向右侧会阴部放散。伴有大量全程肉眼血尿，色鲜红，无血块。半小时前出现烦渴、烦燥。为求明确诊治，入院。病程中无发热，无咳嗽、咯血，无呼吸困难。

既往无泌尿系统结核、结石、肿瘤等病史。

体格检查：体温37℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压80/60mmHg。急性痛苦面容，神志欠清晰。双肺检查无阳性发现。心率110次/分，心律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。右腰部可见一约8cm×6cm紫色淤斑，右侧肋脊角饱满；右侧肾区有压痛和叩痛，右上腹压痛明显，有轻度反跳痛和肌紧张，由于疼痛剧烈，肝脏触诊不满意；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。耻骨上膀胱区无隆起。外阴正常。

辅助检查：尿常规RBC满视野/HP。血常规RBC3.8×1012/L，Hb120g/L，WBC8.0×109/L。超声检查提示左肾正常，右肾上极外侧缘包膜连续性中断，右肾周围存在约8cm×3cm无回声暗区。肝、脾未见异常，肝下有约2cm×0.5cm的无回声暗区。膀胱结构完整，直肠膀胱窝未见液性暗区。

第二节  尿道损伤

[病例摘要]  男，56岁。6小时前从梯子上失足骑跨于梯子横梁上，伤后出现尿道外口滴血，伴有排尿困难和排尿疼痛，之后出现会阴部肿胀。为求明确诊治入院。

体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。急性痛苦面容，神志清晰。心肺检查无阳性发现。腹平软，无触痛。双侧肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛。尿道外口可见继续滴血，会阴部、阴囊肿胀，可见淤斑。

辅助检查：导尿管无法插入膀胱内。尿道造影可见尿道球部有造影剂外溢。

第三节  膀胱损伤

[病例摘要]  男，52岁。9小时前饮酒后与他人吵架，撕打过程中，下腹部被对方踢了一脚。伤后出现排尿困难，3小时前出现腹痛，以下腹部为著。为求明确诊治入院。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg。急性痛苦面容，神志清晰。心肺检查无阳性发现。全腹可触及压痛、反跳痛和肌紧张，以下腹部为著。双侧肾区无叩痛。外生殖器正常。

辅助检查：导尿管插入膀胱后，导出淡红色尿液50ml。膀胱造影可见膀胱顶部有造影剂溢入腹腔。

第二十六章  泌尿、男生殖系结核

肾结核

[病例摘要]  男，32岁。尿频、尿急、尿痛7个月。7个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，每日排尿次数多达5~7次，每次尿量减少，尿痛明显。就诊于当地医院行尿常规检查，发现红、白细胞满视野，超声检查肾脏、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。按尿道炎给予头孢类抗生素静注治疗，症状时轻时重。2个月前出现脓尿，尿中可见干酪样白色物质，抗生素治疗无效。为求明确诊治，入院。病程中曾有精液带血，无发热，无咳嗽、咯血，无呼吸困难。

既往史，否认结核接触史，无肝炎、糖尿病等病史。

体格检查：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。心肺检查无阳性发现。腹平软，无压痛和反跳痛。双侧腰部曲线对称，双侧肋脊角无隆起。双侧肾脏未触及，双侧肾区无压痛和叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。外生殖器未见异常。肛门指诊前列腺略增大，弥漫性增硬，无压痛。附睾无肿大变硬，输精管触诊无串珠状改变。

辅助检查：尿常规白细胞满视野/HP。血常规正常。肾功能正常。超声检查提示左肾大小形态正常。右肾增大，肾皮质内可见多个液化坏死灶，右肾盂轻度积水，右输尿管增粗、轻度扩张，膀胱充盈欠佳，膀胱壁略厚，前列腺边界回声不整齐、内部光点不均匀。胸部正侧位片提示双侧肺多处钙化影。

第二十七章  尿石症

第二节  肾、输尿管、膀胱结石

 病例摘要]  男，26岁。