| 姓 名 | xxx | 性 别 | 男 | |
| 年 龄 | 46岁 | 婚 姻 | 已婚 | |
| 民 族 | 汉族 | 职 业 | 农民 | |
| 籍 贯 | 河南省民权县 | 住 址 | 王庄寨乡吴屯自然村 | |
| 入院时间 | 2021年8月22日13：30 | 记录日期 | 2021年8月22日13：39 | |
| 联系 | 过敏史 | 未发现 | ||
| 病史表达者 | 患者本人 | 可靠程度 | 供参考 | |
| 主诉 ： | 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时。 | |||
| 现病史： | 患者半小时前干活时不慎，左手食指及中指被机器皮带轧砸伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。 | |||
| 既往史： | 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核〞等传染病史，无“高血压，糖尿病〞史。预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史； | |||
| 个人史： | 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。 | |||
| 婚姻史： | 25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。 | |||
| 家族史： | 父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病〞等遗传病史。否认“肝炎，伤寒，肺结核〞等传染病史。 | |||
| 一般情况 ： | ℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mmHg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，急痛苦性病容。 | |||
| 皮肤、粘膜： | 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。 | |||
| 淋巴结： | 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 | |||
| 头 颅： | 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 | |||
| 眼 部： | 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反响良好。 | |||
| 耳 部： | 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 | |||
| 鼻 部： | 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 | |||
| 口 腔： | 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 | |||
| 颈 部： | 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 | |||
| 胸 部 | ||||
| 胸 廓： | 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 | |||
| 肺 脏 | ||||
| 视 诊： | 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 | |||
| 触 诊： | 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 | |||
| 叩 诊： | 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 | |||
| 听 诊： | 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 | |||
| 心 脏： | ||||
| 视 诊： | 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 | |||
| 触 诊： | 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 | |||
| 叩 诊： | 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 | |||
| 右(cm) | 肋间 | 左(cm) |
| 2 | Ⅱ | 2 |
| 2 | Ⅲ | 3 |
| 3 | Ⅳ | |
| Ⅴ | 6 |
| 听 诊： | 心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。 | |
| 腹 部 | ||
| 视 诊： | 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动涉及异常 搏动。 | |
| 触 诊： | 腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，外表光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。 | |
| 叩 诊： | 肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。 | |
| 听 诊： | 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 | |
| 外阴及肛门： | 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。 | |
| 脊柱及四肢： | 脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。 | |
| 神经系统 | 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。 | |
外 科 检 查
| 外科情况： | 四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约4cm，深约1cm，皮瓣供血缺乏致苍白，该手指背伸功能尚可。局部稍被油腻你污染，轻微活动出血。骨连续中断。 |
暂缺
初步诊断：1.左手食指、中指轧砸伤
2. 左手食指、中指闭合性骨折
住院医师：秦天天
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