本人
| 情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 照片 | |||
| 民族 | 政治面貌 | 入学时间 | |||||
| 身份证号码 | 联系电话 | ||||||
| 系 班 | |||||||
| 家 庭 经 济 情 况 | 家庭户口 | A、城镇 、农村 | 家庭人口总数 | ||||
| 家庭月总收入 | 人均月收入 | 收入来源 | |||||
| 家庭住址 | 邮政编码 | ||||||
| 家 庭 成 员 情 况 | 姓名 | 年龄 | 于本人关系 | ||||
| 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 | |||||||
| 学校审核意见： （公章） 年 月 日 | |||||||
学校：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | |||||||
| 民族 | 政治面貌 | 家庭人均年收入 | ||||||||
| 系 | 班级 | |||||||||
| 联系电话 | 身份证号码 | |||||||||
| 学生陈述申请认定理由 | 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 | |||||||||
| 民主评议 | 推荐档次 | A.家庭经济特殊困难 □ | 陈述理由 | 评议小组组长签字： 年 月 日 | ||||||
| B.家庭经济困难 □ | ||||||||||
| C.家庭经济一般困难 □ | ||||||||||
| D.家庭经济不困难 □ | ||||||||||
| 认定决定 | 院（系）意见 | 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 | 学校学生资助管理机构意见 | 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） | ||||||
系 班级______ 姓名 学号 联系电话
| 在校情况 | 参考内容 | 是/否 | 家庭情况 | 参考内容 | 是/否 |
| 获奖 情况 | 是否获国家、省奖学金或其它奖励 ★ | 家乡遭受灾害情况 | 是否遭受严重自然灾害(户籍所在地出具的受灾证明) ★ | ||
| 学习 情况 | 有无挂科记录 | 地区、民族 情况 | 来自“老、少、边、穷”地区的农村 ★ | ||
| 助学贷款情况 | 是否申请助学贷款 ★ | 救助情况 | 无经济来源的烈士子女或低保户者 ★ | ||
| 勤工助学情况 | 是否有长期工作、岗位或兼职 | 家庭人口 数目 | 家庭人口总数超过6人（包括6人）或低于2人（包括2人） | ||
| 家庭债务情况 | 是否有严重的家庭负债 ★ | 家庭残疾 情况 | 自己或家人带重大残疾且无劳动能力 ★ | ||
| 高档物品使用情况 | 是否购买数码相机、高档手机等电子消费品（专业要求除外） | 家中求学 人数 | 家中有2人（包括2人）以上求学 ★ | ||
| 个人消费情况 | 是否在外租房住宿、经常请客吃饭，是否生活简朴 | 父母工作 情况 | 父母均无工作或下岗者 ★ | ||
| 出行交通 | 是否乘坐飞机、乘火车卧铺 | 家人身体 情况 | 家人或自己有重大疾病或遭遇突发事件如：车祸、工伤等留下病症 ★ | ||
| 行为 情况 | 是否有抽烟、酗酒、等不良习惯，寝室是否脏乱，是否经常购买修饰佩 带品 | 违纪、违规情况 | 是否经常迟到、旷课,是否有违返校纪、校规、法律和受到相关处分的记录 | ||
| 备注："★"表示有相关情况需附相关证明材料，黑色字体表示需着重考虑 | |||||
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