| 序号 | 验收项目 | 验 收 要 求 | 验收结果 | |
| 自 验 | 项目部验 | |||
| 1 | 管 理 | 施工前，应编制专项施工方案，方案应根据混凝土输送方法制定针对性的安全措施。支撑系统必须有设计计算书。 | ||
| 2 | 专项方案须经企业技术负责人和总监理工程师审批签字盖章。 | |||
| 3 | 支拆模板前，必须进行针对性的技术交底，双方履行签字手续。 | |||
| 4 | 材 料 要 求 | 刚模板及其配件应按现行国家标准《组合钢模板》GBJT1设计制作，其材质应符合国家现行标准《碳素结构刚》（GB/T700）中的Q235—A的规定。刚模板及其配件出厂时，必须有出厂合格证。 | ||
| 5 | 木模板及其支撑的材质应符合《木结构工程施工质量验收规范》（GB50206-2002）中的承重结构选材标准，材质不应低于IIa等级；且不得使用腐朽、折裂、变形、枯节的木材。板材应符合现行国家标准的规定。 | |||
| 6 | 支撑系统 | 支撑系统杆件间距、接头方法、剪刀撑等设置应符合施工方案设计要求。 | ||
| 7 | 上下层对应的模板支柱应设置在同一竖向中心线上。 | |||
| 8 | 构 造 要 求 | 立柱应支撑在坚实的基础或结构上，应有可靠的防下沉措施。底部应有垫板，且不得用砖垫高。 | ||
| 9 | 扣件钢管式模板支架的立杆应符合： （1）必须设纵、横向扫地杆。纵向扫地杆应固定在距立杆底不大于200mm，横向扫地杆应固定在紧靠纵向扫地杆下方的立杆上。 （2）立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于300mm。 （3）立杆接长应采用对接扣件连接，相邻立杆接头应错开500mm以上，且不得在同一步架内，接头偏离主节点距离不大于300mm。 （4）当梁底模板支架立杆采用单立杆时，应设在粱模板中心线处，其偏心距不应大于25mm。 | |||
| 10 | 扣件钢管式满堂模板支架的支撑设置应符合： （1）支架四边与中间每隔四排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底至顶连续设置。 （2）高于4m的模板支架，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑； | |||
| 11 | 模 板 安 装 | 支拆模板时，2m以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施。 | ||
| 12 | 支设3.5m以上的立柱、梁的模板时，必须搭设脚手架。 | |||
| 13 | 五级以上大风，应停止模板的吊运作业。 | |||
| 序号 | 验收项目 | 验收内容 | 验收结果 | |
| 自验 | 项目部验 | |||
| 14 | 施工荷载 | 模板上或支撑杆上施工荷载不得超过设计规定，且且不得集中堆放。 | ||
| 15 | 模板存放 | 各种模板存放应分类、整齐、不得堆放过高。 | ||
| 16 | 大模板存放应有防倾倒措施。 | |||
| 17 | 模 板 拆 除 | 模板拆除前，须有混凝土强度报告，达到规定强度值后，并经拆模申请批准后，方可拆除。 | ||
| 18 | 拆除模板区域应设置警戒，且有人监护。 | |||
| 19 | 不得留用未拆除的悬空模板。 | |||
| 20 | 后浇带模板必须按方案设计规定要求拆除。 | |||
| 21 | 运输道路 | 在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土运输走道垫板。 | ||
| 22 | 泵送管道应安放在稳定的支架上，不得直接连在模板支架上。 | |||
| 23 | 作 业 坏 境 | 模板的预留孔洞、电梯井口、临边等处，应加盖或设置防护栏杆，并设置安全网。 | ||
| 24 | 垂直作业上下必须有可靠的防护隔离措施。 | |||
| 25 | 装拆作业过程中，除操作人员外，下面不得站人，高处作业时，操作人员应正确系挂安全带。 | |||
| 补 充 内 容 | ||||
| 搭设自验结 论 | " 签字 年 月 日 |
| 使用单位（项目部） 复验结论 | "
签字（章） 年 月 日 |
| 公司技术部门复验结 论 | " 签字（章） 年 月 日 |
| 公司安全部门验收结 论 | " 签字（章） 年 月 日 |
| 核查人 | 时间 | 检查情况记录 | 接受检查人 | 整改情况 |
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