| 一、一般情况 | 发生时段 | 日期类型 | □工作日 □节假日 □周末 □不明 | |||||||||||
| 患者姓名 | 性 别 | 年 龄 | 就诊时间 | |||||||||||
| 职 业 | 诊疗类型 | □急诊 □门诊 □住院 □其他 | ||||||||||||
| 医疗类别 | □公费 □职工医保 □新农合 □城镇居民 □商业保险 □军人 □学生 □自费 | |||||||||||||
| 主要诊断 | ||||||||||||||
| 二、事件级别 | □Ⅰ级（警告事件） □ Ⅱ级（不良后果事件） □ Ⅲ级（未造成后果事件） □Ⅳ级（隐患事件） | |||||||||||||
| 三、不良事件的类别 | □医疗安全（不良）事件 □药品不良事件 □医疗器械不良事件 | |||||||||||||
| 四、患者的情况 | 事件发生前病人所处状态 | □意识障碍 □听觉障碍 □视觉障碍 □语言障碍 □精神障碍 □痴呆或记忆障碍 □嗜睡状态 □下肢运动障碍 □上肢运动障碍 □行走障碍 □紫绀或呼吸困难 □寒战或高热 □皮肤黏膜障碍 □抽搐状态 □床上安静状态 □麻醉状态 □使用镇静剂后 □乘轮椅 □正常行走中 □无任何障碍表现 □障碍情况不明 □其他 | ||||||||||||
| 给病人造成 的功能损害 | □意识损害 □听觉损害 □语言损害 □精神损害 □痴呆或记忆损害 □上肢功能损害 □下肢功能损害 □行走损害 □神经系统功能损害 □心血管功能损害 □呼吸系统功能损害 □泌尿系统功能损害 □皮肤黏膜功能损害 □无任何损害 □损害不明 □其他 | |||||||||||||
| 给病人造成损害的轻重程度 | □死亡植物人 □严重＋＋＋＋＋ □较重＋＋＋＋ □重＋＋＋ □中＋＋ □轻＋ □无－ □抢救中 □不明 | |||||||||||||
| 五、发生不良事件现场的情况 | 现场的诊疗 科室名称 | 事件发生所在地点 | ||||||||||||
| 事件的情况说明：可另附页 | ||||||||||||||
| 六、当事人情况 | 职别 （备注2） | 职称 | 当事人身份类别 | |||||||||||
| 担任此职称年资 | 所在科室服务年资 | |||||||||||||
| 职别 | 职称 | 当事人身份类别 | ||||||||||||
| 担任此职称年资 | 所在科室服务年资 | |||||||||||||
| 职别 | 职称 | 当事人身份类别 | ||||||||||||
| 担任此职称年资 | 所在科室服务年资 | |||||||||||||
| 七、纠纷情况 | □有 □无 | 纠纷类型 | □鉴定 □法律诉讼 □自行解决 □第三方调解 □引起医闹 | |||||||||||
| 鉴定级别 | 处理时间 | |||||||||||||
| 八、报告人信息 | 姓名 | 职称 | 职别 | |||||||||||
| 报告时间 | ||||||||||||||
1、当事人身份类别：本院正式职工、本院退休返聘职工、本院见习期职工、进修生（执业许可）、研究生（执业许可）、访问学者、聘用外院人员、不明、其他。
2、职别：科主任、副主任、护士长、副护士长、执业医师、助理医师、见习期医师、进修医师、在读研究生、住院总医师、非执业医师、注册护士、非注册护士、护理员/工/陪护、理疗、检验、医学影像、超声、核医学、药剂、康复训练、口腔技工、行政、营养、病案/信息、不明、其他。
3、本表根据卫生部医政司及中国医师协会 “医疗安全（不良）事件报告网络系统”设计制作。
4、根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，医院至少每年每100张床报告10-20件。
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